Рис. 1. Офтальмоскопическая картина стекловидного тела: а) до лечения, б) через 1 мес. после YAG-лазерного витреолизиса. Отмечается фрагментация, а также уменьшение размера и плотности помутнения стекловидного тела
Рис. 2. Данные компьютерной микропериметрии: а) до лечения, б) через 1 мес. после YAG-лазерного витреолизиса
По характеру возникновения помутнения стекловидного тела подразделяются на первичные и вторичные. Первичные связаны с физиологическими процессами дегенерации как самого стекловидного тела, включающие как изменения его структуры, так и ослабление связи с сетчаткой [11]. Природа вторичных помутнений не связана со стекловидным телом и включает интравитреальные кровоизлияния, крышечки разрывов сетчатки, амилоид, воспалительные клетки, лекарственные средства и т.п. [8-10]. Однако не все помутнения оказывают влияние на зрение пациентов, выраженность жалоб зависит от типа помутнений, их количества и локализации.
Визуализация ПСТ представляет определенные трудности, так как при офтальмоскопии не всегда возможно идентифицировать помутнения в стекловидном теле, особенно если они имеют небольшие размеры или расположены около сетчатки.
Важное значение имеет оценка влияния ПСТ на субъективные ощущения и качество жизни пациентов. По мнению Wagle A.M. и соавт. уровень жалоб некоторых пациентов с помутнениями стекловидного тела сопоставим или даже более выражен, чем при возрастной макулярной дегенерации, диабетической ретинопатии, глаукоме и сердечно-сосудистых заболеваниях [4]. Для оценки субъективных ощущений используется анкетирование при помощи специальных тест-опросников. Рядом авторов показана возможность их эффективного применения при ПСТ. При этом в данных исследованиях применялись как стандартизированные – N.E.I VFQ [7], – так и не стандартизированные анкеты [11], что затрудняет анализ полученных результатов.
С учетом высоких исходных зрительных функций у большинства пациентов с ПСТ возникают трудности с оценкой функциональных показателей органа зрения, что обусловливает необходимость применения более чувствительных методов диагностики. Рядом авторов выявлено статистически значимое снижение контрастной чувствительности (КЧ) у пациентов с ПСТ по сравнению со здоровыми добровольцами сходного возраста [6]. Наряду с оценкой КЧ с применением стандартных таблиц Пелли-Робсона, что является весьма трудоемким процессом, в 1985 г. Bach M. и соавт. во Фрайбургском институте разработали способ измерения КЧ при помощи адаптированной к персональному компьютеру программы Freiburg Visual Acuty and Contrast Test (FrACT). Метод обладает достаточно высокой воспроизводимостью – 92,1% [12]. В ходе клинических исследований была показана его эффективность в оценке контрастной чувствительности, а также авторами отмечена простота и удобство применения метода [7]. FrACT может быть перспективным для оценки функционального состояния и эффективности проведенного лечения пациентов с ПСТ.
В исследовании Mamou J. и соавт. данные функциональных тестов и стандартизированного тест-опросника показали высокую корреляцию с количественной оценкой ультразвуковых показателей [7]. На сегодняшний день продолжается изучение возможностей современных методов оценки функциональных результатов лечения ПСТ для объективизации результатов.
В 2011 г. в своем исследовании Wagle A. показал, что независимо от характера течения процесса (хронического при миопической витреопатии и острого при ЗОСТ) адаптации к плавающим помутнениям не происходит, и они не становятся менее симптоматичными с течением времени, что обуславливает необходимость активной тактики ведения таких пациентов [3].
Nd:YAG-лазеры уже более 30 лет используются в офтальмологической практике, однако на сегодняшний день имеется небольшое количество публикаций о применении лазеров в лечении помутнений стекловидного тела. Количество наблюдений в них очень мало, а для оценки результатов не применялись объективные методы оценки и стандартизированные тесты-опросники [1, 2].
В доступной литературе недостаточно освещаются вопросы изучения безопасности витреолизиса для сетчатки, а также функциональных изменений макулы после лазерного воздействия, подтвержденные современными диагностическими методами. Также на сегодняшний день отсутствуют единые критерии оценки эффективности лечения.
Цель
Провести оценку функциональных показателей у пациентов с помутнениями стекловидного тела после YAG-лазерного витреолизиса.
Материал и методы
В исследование включены 18 пациентов (24 глаза) с помутнениями стекловидного тела. При этом к ПСТ относили наличие кольца Вейса, а также деструкцию в виде оптически непрозрачных «тяжей» и «облаков». Средний возраст пациентов составил 50,6±14,1 лет, из них 10 мужчин и 8 женщин. Из исследования исключали пациентов с наличием хронического увеита, сахарного диабета, системных заболеваний соединительной ткани.
Всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование, также применяли специальные методы, включающие измерение контрастной чувствительности, компьютерную микропериметрию и анкетирование. Оценка КЧ проводилась с использованием компьютерной программы «Freiburg Visual Acuty and Contrast Test» (FrACT). Тест основан на предъявлении пациенту колец Ландольта с убывающей контрастностью в 8 возможных положениях. Исследование поводилось в условиях затемненной комнаты, с расстояния 2,23 м до экрана монитора, монокулярно. Компьютерная микропериметрия («MAIA», CenterVue, Италия) проводилась для оценки безопасности лазерного воздействия с измерением средней центральной светочувствительности (СЧ). Оценка субъективных ощущений пациента (СО) измерялась в баллах с помощью стандартизированного теста-опросника N.E.I VFQ.
YAG-лазерный витреолизис осуществлялся на лазерной установке «Ultra Q Reflex» (Ellex, Австралия) с техническими параметрами: длина волны 1064 нм, длительность импульса 4 нс, диаметр пятна 8 мкм. Мощность лазерного воздействия составляла 3-6 мДж, за сеанс проводилось 150-440 импульсов. Для фокусировки лазерного излучения в витреальной полости использовались контактные линзы Peyman-18, Karickhoff-21, Karickhoff-25 off-axis (Ocular, США).
Обследование пациентов проводилось до операции, а также в сроки 7 дней и 1 мес. после операции.
При статистической обработке полученных результатов применяли t-критерий Стьюдента для повторных измерений. Статистическая значимость различий была принята за p<0,05. результаты описательной статистики представлены в виде M±m.
Результаты и обсуждение
YAG-лазерное воздействие на плавающие помутнения стекловидного тела позволило достичь их испарения, фрагментации и смещения от зрительной оси (рис. 1).
Клинико-функциональные результаты лечения пациентов представлены в табл. Максимально корригированная острота зрения в течение всего периода наблюдения не претерпевала существенных изменений и к концу наблюдения составила 1,0±0,34. Среднее значение КЧ имело статистически значимое повышение в течение всего срока наблюдения (с 2,48±2,23 до 1,54±0,63%Weber), что сопровождалось достоверным снижением уровня субъективных жалоб по данным анкетирования (р<0,05).
По результатам компьютерной микропериметрии отмечалось отсутствие образования скотом в центральной зоне у всех испытуемых на обоих сроках наблюдения. В ряде случаев, когда ПСТ располагались таким образом, что формировалась тень на макулу, было отмечено существенное снижение центральной светочувствительности сетчатки (рис. 2а). После проведенного витреолизиса площадь и интенсивность теней уменьшались, что сопровождалось восстановление светочувствительности (рис. 2б). Таким образом, средняя СЧ в группе наблюдения достоверно повысилась в срок 1 мес. от начала лечения и составила 29,91±1,35 дБ (р<0,05).
Выводы
1. В оценке функциональных результатов лечения помутнений стекловидного тела значимой информативностью обладают измерение контрастной чувствительности, анализ субъективных зрительных нарушений и данные микропериметрии.
2. Первые результаты YAG-лазерного витреолизиса продемонстрировали его эффективность в лечении помутнений стекловидного тела.
3. Безопасность YAG-лазерного витреолизиса для макулярной зоны сетчатки подтверждается отсутствием лазериндуцированных скотом по данным компьютерной микропериметрии.
