Актуальность
Рис. 1. Изменение обратного вписанного радиуса до (сверху) и после (снизу) технологии ФРК
Таблица Показатели, характеризующие биомеханические свойства роговицы, до и после ФРК (n = 20)
В настоящее время в арсенале рефракционных хирургов имеются различные методики по устранению разного рода аметропий, наиболее современной из которых является технология ReLEx Smile с применением фемтосекундного лазера VisuMax (Carl Zeiss, Германия). Ее существенные преимущества заключаются в формировании лентикулы внутри роговицы с последующим ее механическим удалением через малый доступ. В результате происходит минимальное повреждение поверхностных слоев роговицы и субэпителиального нервного сплетения, а как следствие – сохранение нормальной корнеальной иннервации и трофики. Это в свою очередь ведет не только к безопасности данной технологии, но и к быстрому восстановительному послеоперационному периоду [10].
Однако не всем пациентам возможно провести данное вмешательство. В частности, существует определенная настороженность при выборе метода рефракционной хирургии у пациентов с сочетанием высокой степени миопии и анатомически тонкой роговицы [12]. В таких случаях невозможно достижение эмметропической рефракции без риска избыточного истончения роговичной стромы. Учитывая правило Барракера, безопасная остаточная толщина стромального ложа должна быть не менее 300 мкм после кераторефракционной хирургии [2]. Иначе существует повышенный риск чрезмерного истончения стромы и, как следствие, развитие вторичной кератэктазии [5, 7, 8].
В подобных случаях методом выбора устранения аметропии является технология фоторефракционной кератэктомии (ФРК). При данной методике не требуется выкраивания поверхностного лоскута. Абляции подвергаются поверхностные слои роговицы при помощи эксимерного лазера, что способствует более «экономной» абляции стромальной зоны, отвечающей за прочность роговицы. Методика обладает рядом преимуществ, таких как простота выполнения, отсутствие биомикроскопических следов вмешательства и высокая безопасность, которая в первую очередь заключается в отсутствии кератэктазий в отдаленном послеоперационном периоде [4, 7, 9, 11].
В зарубежной литературе встречаются единичные исследования по изучению биомеханического ответа роговицы после ФРК в сравнении с методом LASIK с фемтосопровождением. Так, согласно исследованию H. Lee и соавт., методика ФРК в меньшей мере влияет на состояние биомеханических свойств роговицы, ввиду отсутствия поверхностного клапана [15]. Но это лишь единичное высказывание. Учитывая, что методика ФРК сохраняет свою актуальность, мы решили на собственном опыте изучить степень изменений биомеханических свойств роговицы после ФРК. Эти данные необходимы для накопления опыта и последующего прогнозирования стабильности достигнутой рефракции цели и оценки риска развития вторичной кератэктазии с учетом исходно тонкой роговицы.
Цель
Провести анализ изменений биомеханических свойств роговицы после выполнения рефракционной операции по методике ФРК у пациентов с миопией и миопическим астигматизмом.
Материал и методы
В исследование было включено 10 пациентов (20 глаз), взятых методом случайной выборки. Все они планировались на кераторефракционную хирургию по поводу миопии и миопического астигматизма, но из-за наличия недостаточной толщины оптической зоны роговицы им было отказано в выполнении технологии SMILE в пользу методики ФРК. Возраст пациентов составил от 23 до 51 года (в среднем 37±14 лет). Среди них было 2 мужчин и 8 женщин. По сфероэквиваленту миопическая рефракция в среднем составила 5,87±3,37 дптр (от -2,5 до -9,25 дптр) Преобладала миопия высокой степени (70% – 7 человек). Средняя степень роговичного астигматизма составила 2,37±1,87 дптр (от -0,5 до 4,25 дптр).
Всем пациентам проводилось стандартное предоперационное офтальмологическое обследование (визометрия с определением некорригированной (НКОЗ) и максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ), авторефрактометрия на узкий/широкий зрачок, кератометрия, определение величины переднезаднего отрезка глазного яблока (ПЗО), биомикроскопия, офтальмоскопия, бесконтактная пневмотонометрия, пахиметрия).
Из дополнительных методов обследования проводилась проекционная кератотопография и исследование биомеханических свойств роговицы.
Кератотопография исследовалась с помощью сканирующего проекционного кератотопографа с высокой степенью разрешения Pentacam (Oculus, Германия), с использованием скрининговой программы мониторинга эктазии роговицы Белина/Амброзио (Belin/Ambrosio Enhanced Ectasia Display) – BAD. Прибор автоматически проводит комплексную оценку формы роговицы. Учитывались наиболее значимые показатели для диагностики и оценки риска кератэктазии: отклонения от средних значений передней и задней поверхностей, пахиметрическая прогрессия, локализация наиболее тонкой точки и степень ее смещения от центра [14].
Исследование биомеханических свойств роговицы проводилось на бесконтактном тонометре, совмещенном с пахиметром Сorvis ST (Oculus, Германия). Изучался ряд цифровых показателей, характеризующих отдельные аспекты биомеханического ответа роговицы (прямая и обратная апланация, прямая и обратная скорость прогиба, пиковая дистанция, обратный вписанный радиус, амплитуда деформации, центральная толщина роговицы, внутриглазное давление). Они определялись автоматически с помощью отчетной компьютерной программы Dynamic Corneal Response [1, 13].
Дополнительные методы обследования (корнеотопография и биомеханика роговицы) проводились исходно и через 1 месяц после кераторефракционной хирургии. Наличие разницы исследуемых показателей выяснялось с помощью методов математической статистики.
Результаты и обсуждение
Полученные данные отражены в таблице. Исходная характеристика средних значений исследуемых показателей глаз выглядела следующим образом. Элевация по задней поверхности роговицы наблюдалась у 3 пациентов (30%) и составила до +26. На корнеальной топограмме у этих же пациентов также отмечалось увеличение кривизны роговицы в нижних отделах. Диапазон итогового индекса TBI (Tomographic Biomechanical Index) у всех пациентов составлял от 0,01 до 0,46 (программа Biomechanical/Tomographic Assessment (Ambrosio, Roberts & Vinciguerra), причем у 3 пациентов его значения превышали 0,3, что характеризует повышенный риск кератэктазии в послеоперационном периоде. В связи с этими данными 3 пациентам также было отказано в проведении Smile в пользу ФРК. Толщина оптической зоны в среднем составила 514±31 мкм (от 483 до 545 мкм), причем у 7 пациентов (70%) толщина составила 500 мкм и менее.
Таким образом, показаниями к ФРК являлись: несоответствие центральной толщины роговицы и высокая степень миопии (7 человек, 14 глаз), отклонение элевации по задней поверхности роговицы и значение итогового индекса TBI более 0,3 (3 человека, 6 глаз).
Все операции были выполнены запланировано. Во всех глазах была достигнута рефракция цели (эмметропия). НКОЗ повысилась значительно и на 3-й день после операции составила до 0,7–1,0. Спустя 1 месяц НКОЗ – 1,0 во всех глазах. Большинство показателей биомеханических свойств роговицы спустя месяц после хирургии значимо не изменились (p>0,01) в сравнении с их исходными значениями (таблица). Лишь два показателя обнаружили статистически значимую разницу (p<0,01): радиус вписанной окружности роговицы и центральная толщина роговицы. Снижение радиуса вписанной окружности роговицы (5,95±0,79 против 7,02±0,70 мм исходно, p<0,01) свидетельствовало об увеличении степени прогиба роговицы после хирургического вмешательства (рис. 1). Это было обусловлено умеренным уменьшением толщины роговицы после ФРК.
Во всех глазах показатель толщины центральной зоны роговицы после хирургии превышал 300 мкм, что полностью соответствовало ее запланированной послеоперационной величине с учетом глубины абляции, а также исходной степени близорукости пациента.
Таким образом, результаты исследования позволили выявить, что через 1 мес. после проведения ФРК в глазах со средней и высокой степенью миопии при наличии исходно клинически тонкой роговицы большинство показателей не выявили значительных изменений биомеханики роговицы. Это можно объяснить отсутствием выкраивания поверхностного лоскута и более «экономной» глубиной абляции стромы роговицы, способствующей меньшему изменению сопротивления воздушного импульса при использовании методики ФРК, что согласуется с данными литературы [15].
Для методики ФРК остается неоспоримым ее преимущество в достижении эмметропической рефракции на тонкой и ультратонкой роговице, когда невозможно применить другие виды лазерной коррекции с полным достижением рефракции цели [6, 12]. К тому же, помимо отсутствия биомикроскопически видимых следов вмешательства, происходит максимальное сохранение биомеханических свойств роговицы, что имеет большое значение в позднем послеоперационном периоде в плане отсутствия регресса рефракционного результата и риска развития вторичных кератэктазий. Как итог – технология ФРК до сих пор сохраняет свою востребованность для определенных групп пациентов [6, 11, 12].
В проведенном нами исследовании удалось выяснить, что методика ФРК в ближайшем послеоперационном периоде минимально изменяет биомеханические свойства роговицы ввиду ее поверхностной абляции. Но, учитывая, что сроки проведенного нами наблюдения минимальны, тогда полная структурная перестройка роговицы после лазерных вмешательств завершается не ранее 6–12 месяцев [9], необходимо изучение состояния биомеханических свойств роговичной ткани в более отдаленном периоде – через 1–3 года. Кроме того, для подтверждения полученных результатов необходим более обширный клинический материал.
Выводы
Результаты проведенного исследования выявили, что большинство исследуемых показателей биомеханических свойств роговицы через 1 месяц после проведения кераторефракционных лазерных операций по методике ФРК изменяются статистически незначимо. Выявлены статистически значимые изменения 2 показателей: обратного вписанного радиуса и центральной толщины роговицы.
При отборе пациентов на кераторефракционную хирургию необходимо обязательно учитывать исходные биомеханические свойства роговицы для выбора оптимальной методики в каждом конкретном случае.
Для более объективных суждений о прогнозировании изменений биомеханики требуется дальнейшее изучение на более обширном клиническом материале и в более отдаленные сроки для накопления опыта и увеличения достоверности выводов.
