Анализ изменения функциональных параметров после ранней витрэктомии препролиферативной диабетической ретинопатии

    Актуальность

    Диабетическая ретинопатия (ДР) остаётся одной из основных причин слепоты среди пациентов с сахарным диабетом (СД). Нарастающая распространённость СД, в том числе среди лиц молодого возраста, сопровождается увеличением числа пациентов с тяжёлыми формами ДР и неблагоприятным функциональным прогнозом [1, 2].

    Патофизиология ДР характеризуется плотной витреомакулярной адгезией, что создаёт условия для поддержания ишемии сетчатки, активации ангиогенеза, формирования фиброваскулярных мембран и необратимых тракционных изменений сетчатки [3–6].

    Современная терапия ДР включает лазерное, антиангиогенное и хирургическое лечение [7]. Панретинальная лазерная коагуляция (ПЛК) и анти‑VEGF‑терапия остаются основными методами лечения, однако у части пациентов они не обеспечивают устойчивой стабилизации процесса и не предотвращают развитие осложнений, требующих хирургического вмешательства.

    Витрэктомия традиционно применяется при осложнённых формах ПДР, однако внедрение микроинвазивных витреоретинальных технологий расширило возможности её использования на более ранних стадиях заболевания [9–11].

    Так, Tan и соавт. (2023) в исследовании выполняли превентивную витрэктомию у пациентов с тяжёлой ретинальной неоваскуляризацией до ангиофибротического сдвига, где показали эффективность и безопасность ранней витрэктомии [12, 13]. По их данным, такое лечение обеспечивало лучшие зрительные результаты и более низкую частоту осложнений по сравнению с привычной «реактивной» витрэктомией, выполняемой на этапе развития осложнений ДР.

    Несмотря на растущий интерес к раннему хирургическому вмешательству, данные о его влиянии на функциональные результаты при препролиферативной ДР остаются неоднозначными, что обуславливает необходимость дальнейших клинических исследований.

    Цель

    Проанализировать функциональные результаты ранней витрэктомии у пациентов с препролиферативной ДР на основании показателей зрительных функций и данных микропериметрии в сравнении с ПЛК и терапией ингибиторами ангиогенеза.

    Материал и методы

    В центре офтальмологии НМХЦ им. Н.И. Пирогова проспективно наблюдались 90 пациентов (90 глаз) с диагнозом препролиферативная ДР. В исследование не были включены пациенты с ранее перенесённой витреоретинальной хирургией, ПЛК, глаукомой различного генеза, помутнениями роговицы и хрусталика, гемофтальмом.

    Возраст обследованных пациентов был в среднем 60,3 ± 10,3 лет (от 29 до 74 лет). Среди пациентов были 51 женщина и 39 мужчин. У большинства обследуемых был СД 2‑го типа (76 %).

    • 1‑я группа (30 пациентов, 30 глаз) — пациенты, которым выполнялась трёхпортовая 25G pars plana витрэктомия с частичной тампонадой газовоздушной смесью С2F6.

    • 2‑я группа (30 пациентов, 30 глаз) — пациенты, которым проводилась ПЛК в стандартном объёме на лазерной системе NAVILAS.

    • 3‑я группа (30 пациентов, 30 глаз) — пациенты, получающие интравитреальные инъекции препарата Афлиберцепт в режиме treat and extend («Эйлеа», Bayer, Германия) по поводу диабетического макулярного отека (ДМО). К моменту включения в группу исследования клинически значимый ДМО отсутствовал.

    Всем пациентам до и после лечения проводилось офтальмологическое обследование, включавшее как субъективные (визометрия), так и объективные методы обследования, такие как биомикроскопия, тонометрия, компьютерная периметрия, спектральная оптическая когерентная томография, микропериметрия. Наблюдение всех пациентов осуществлялось в течение 2 лет.

    Статистический анализ полученных результатов проводили с помощью специализированной программы IBM SPSS Statistics v. 27. Правильность распределения количественного признака оценивали с помощью критерия Колмогорова–Смирнова и критерия Шапиро–Уилка.

    Для описания количественных данных, подчиняющихся закону о нормальном распределении, использовали среднее арифметическое и стандартное отклонение (M ± σ). Для сравнения трёх зависимых групп использовали однофакторный дисперсионный анализ с повторными измерениями, для сравнения двух групп использовали t‑критерий Стьюдента для независимых выборок. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

    Результаты и обсуждение

    Хирургическое вмешательство у основной группы исследования выполнено без интраоперационных осложнений. У одного пациента в раннем послеоперационном периоде определялся частичный гемофтальм, который был купирован консервативной терапией.

    У 5 пациентов 1‑й группы (17 %) в различные сроки наблюдения развивался ДМО, данным пациентам была назначена консервативная терапия ингибиторами ангиогенеза, достигнута ремиссия отёка.

    За два года у 3‑х пациентов 1‑й группы (10 %) были обнаружены зоны ишемии на периферии сетчатки, в связи с чем выполнялась ПЛК. У 1 пациента группы витрэктомии (3 %) ко второму году наблюдения развилась неоваскуляризация сетчатки, в то время как в группах 2 и 3 переход в ПДР произошёл в 40 и 20 % случаев соответственно.

    Все показатели до лечения у пациентов групп были статистически сопоставимы. Офтальмологическое обследование всем пациентам выполняли в сроки 1 неделя, 1, 6, 12 и 24 месяца после начала наблюдения.

    Сравнительный анализ МКОЗ выявил разнонаправленную динамику в группах. Так, в 1‑й группе к концу периода наблюдения был зафиксирован статистически значимый прирост МКОЗ. В то же время в группах 2 и 3 в течение первого года наблюдения показатели МКОЗ статистически не различались, однако в 2‑й группе отмечалась тенденция к её снижению. Ко второму году наблюдения было установлено статистически значимое ухудшение МКОЗ 2‑й и 3‑й групп в сравнении с 1‑й. Таким образом, группа 1 показала сохранение высокой остроты зрения в долгосрочном периоде, что говорит о достижении стабильного течения ДР в сравнении с группой 2. В 3‑й группе снижение МКОЗ было менее значимым.

    При оценке светочувствительности по данным микропериметрии в 1‑й группе к концу наблюдения было зафиксировано её достоверное увеличение, данный параметр увеличился в 1,26 раза и составил 25,54 ± 2,9 дБ. В группах 2 и 3 исходные показатели оставались стабильными, однако к концу наблюдения в обеих группах отмечено их снижение, которое было наибольшим в 2‑й группе. Значимое ухудшение светочувствительности в 2‑й группе связано с развитием ДМО, ишемической макулопатии, появлением эпиретинального фиброза и фиброваскулярных мембран вследствие прогрессии ДР.

    Полученные данные позволяют судить о преимуществах ранней витрэктомии над ПЛК и анти‑VEGF‑терапией в плане сохранения функциональных параметров сетчатки у пациентов с препролиферативной ДР: в группе хирургического вмешательства достоверно улучшились показатели МКОЗ и светочувствительности, а частота прогрессии в ПДР оказалась минимальной (3 % против 40 и 20 %), что согласуется с данными Tan et al. (2023) о превентивном эффекте удаления стекловидного тела [12, 14]. Эти результаты подчёркивают патогенетическую роль витреомакулярной адгезии в поддержании ангиогенеза и роли «каркаса» для роста фиброваскулярных мембран.

    Заключение

    Ранняя витрэктомия при препролиферативной ДР обеспечивает статистически значимое улучшение функциональных параметров сетчатки по сравнению с ПЛК и анти‑VEGF‑терапией и может стать перспективным методом раннего лечения ДР, снижая риск необратимых тракционных осложнений у пациентов высокого риска прогрессии заболевания.