Анализ качества оказания медицинской помощи в специализированной офтальмологической клинике в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19

    Актуальность

     Оценка эффективности работы коечного фонда при оказании специализированной медицинской помощи, в том числе офтальмологической, была и до пандемии COVID-19 одной из обсуждаемых проблем здравоохранения Российской Федерации.

    Сокращение коечного фонда круглосуточных стационаров (не во всех специализированных офтальмологических клиниках) сопровождалось активным внедрением стационарозамещающих форм оказания медицинской помощи. Среди различных направлений медицины в этом вопросе офтальмология оказалась наиболее чувствительной, поскольку несвоевременное оказание офтальмологической помощи зачастую ведет к длительному лечению, увеличению временной нетрудоспособности и, как следствие, к стойкому снижению зрения, инвалидности [6].

    В условиях пандемии COVID-19 неблагоприятная эпидемическая обстановка, сопряженная с высоким риском передачи инфекции как пациентам, так и медицинскому персоналу, привела к необходимости сокращения оказания плановой помощи, особенно в условиях круглосуточного стационара. В этот период времени еще более актуальным явилась дальнейшая реструктуризация коечного фонда с более широким применением стационарозамещающих технологий [2, 5].

    За 2021 г. среди пациентов, пролеченных в дневном стационаре, не было зафиксировано ни одного случая передачи коронавирусной инфекции от пациента к пациенту и врачу.

    Лечение пациентов офтальмологического профиля, как правило, не требует длительного наблюдения медицинского персонала в круглосуточном стационаре.

    Поэтому «перепрофилирование» круглосуточного стационара в дневной позволяет увеличить количество пролеченных пациентов, уменьшить риск контакта большого числа пациентов на ограниченных площадях [1].

    В то же время в процессе оказания медицинской помощи могут возникать осложнения, связанные с особенностями течения заболевания, сложностью проведения диагностических обследований, организацией и условиями оказания медицинской помощи [3, 7, 8].

    Официально в Российской Федерации статистика осложнений не ведется, поэтому нам представилось интересным проанализировать возникновение осложнений в 2019 г., когда нахождение пациентов на лечении преимущественно происходило в условиях круглосуточного стационара, и в 2021 г. с лечением пациентов преимущественно в условиях дневного стационара и внедрить соответствующие организационные меры для профилактики их возникновения [4].

    Цель

    Изучить качество оказания плановой медицинской помощи в условиях перепрофилирования круглосуточного стационара в дневной стационар во время пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19 в Хабаровском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России (Филиал).

    Материал и методы

    Исследование проводилось на основе анализа медицинских карт пациентов, получавших лечение в круглосуточном и дневном стационаре Филиала, формы федерального статистического наблюдения № 30 «Сведения о медицинской организации», формы отраслевого статистического наблюдения № 14-ДС «Сведения о деятельности дневных стационаров медицинских организаций», Приказа № 4 от 9 января 2020 г. «Об организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в Хабаровском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России в 2019 и 2021 гг.

    Результаты и обсуждение

    За анализируемые годы в Филиале был пролечен 51 641 пациент с различной офтальмопатологией (26 496 в 2019 г. и 25 145 в 2021 г.), что сопоставимо для анализа деятельности Филиала. Анализ объемов оказываемой медицинской помощи в Филиале за 2020 г. не проводился в связи с приостановкой плановой госпитализации в течение 3 месяцев по причине эпидемиологической обстановки.

    В табл. 1 представлена информация о количестве пролеченных пациентов в круглосуточном и дневном стационаре Филиала и их осложнений в 2019 г. и 2021 г.

    Как видно из таблицы, в 2019 г. значительная доля пациентов (56,9%, 15 087 чел.) пролечена в условиях круглосуточного стационара, а 43,1% (11 409 чел.) – в условиях дневного стационара и амбулаторно. В 2021 г. в связи с реструктуризацией формы офтальмологической помощи в Филиале в условиях пандемии лечение пациентов, проводимое в круглосуточном стационаре, уменьшилось в 2,3 раза и составило 25,9% (6 514 чел.), тогда как количество пациентов, пролеченных в дневном стационаре и амбулаторно, увеличилось в 1,6 раза, составив 74,1% (18 631 чел.) от всего объема медицинской помощи.

    В то же время количество осложнений как в количественном, так и процентном отношении не изменилось и составило 0,3% в 2019 г. и 2021 г. Учитывая, что в офтальмологических стационарах круглосуточного пребывания сосредотачиваются пациенты, требующие интенсивной терапии, круглосуточного наблюдения медицинским персоналом, имеющие исходно высокий риск интра- и послеоперационных осложнений, зачастую с отягощенных соматическим анамнезом, объясним сохраняющийся высокий процент возникновения осложнений при этой форме оказания медицинской помощи, что составило 77 пациентов (0,51%) в 2019 г. и 65 пациентов (0,99%) в 2021 г.

    Увеличившаяся доля осложнений при лечении пациентов в дневном стационаре и амбулаторно с 0,008% в 2019 г. до 0,06% в 2021 г., представленная в табл. 2, потребовала дополнительного более детального анализа структуры.

     Как видно из данных, представленных в таблице, отмечается уменьшение количества осложнений при лечении в круглосуточном стационаре с 77 в 2019 г. до 65 в 2021 г. При этом изменился и характер осложнений: уменьшение интраоперационных осложнений в 2021 г. в 2,8 раза по сравнению с 2019 г. (6 (10,7%) и 17 (22,1%) соответственно); небольшое увеличение доли послеоперационных осложнений в 2021 г. по сравнению с 2019 г. (59 (90,7%) и 60 (77,9%) соответственно).

    При сохраняющемся неизменном общем числе осложнений от проведенных курсов лечения в Филиале в 2019 г. и 2021 г. (0,3%) значительно изменилась их структура при оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара и амбулаторно и увеличилась с 1,3% в 2019 г. против 16,8% в 2021 г. При анализе оказания медицинской помощи в 2021 г. в условиях дневного стационара и амбулаторно отмечено возникновение 13 осложнений, что составило 16,8% от общего количества: 5 (33,4%) из них произошли интраоперационно и 8 (66,6%) в послеоперационном периоде.

    В 2021 г. при проведении лечения в дневном стационаре у 5 (33,4%) пациентов отмечались интраоперационные осложнения: 2 случая кровотечения из сосудов радужки в стекловидное тело, потребовавшие консервативного лечения, и у 3 пациентов произошла люксация хрусталиковых масс в стекловидное тело, потребовавшая одномоментного эндовитреального вмешательства.

    В послеоперационном периоде выявлено 8 случаев осложнений. При проведении антиглаукомных операций у 5 пациентов развилась серозная отслойка сосудистой оболочки, у одного пациента произошла децентрация интраокулярной линзы, еще у одного – после интракапсулярной экстракции катаракты развился зрачковый блок, и в одном случае выявлены остатки хрусталиковых масс в передней камере.

    Во всех случаях проведены повторные оперативные вмешательства, направленные на полное купирование осложнений.

    Переход Филиала на стационарозамещающие технологии, несмотря на сохраняющийся стабильным процент осложнений (0,3% в 2019 г. и 2021 г.), подтверждает, что хирургические вмешательства, проведенные как в круглосуточном, так и дневном стационаре, таят в себе определенные опасности. Возможность развития интра- и послеоперационных осложнений необходимо предвидеть до начала операции и принимать необходимые профилактические меры для их предотвращения.

    К таким профилактическим мерам можно отнести:

    • тщательный осмотр пациентов анестезиологом и терапевтом для профилактики сосудистых осложнений, рекомендации и назначение медикаментов по профилактике сосудистых осложнений в рамках предоперационной подготовки;

    • тщательное диагностическое предоперационное офтальмологическое обследование для исключения рисков интраоперационных осложнений;

    • информационная подготовка пациентов перед лечением, особенно в дневном стационаре, включающая детальное объяснение правил предоперационного и послеоперационного поведения (охранительного зрительного и физического режима, правил инстилляций капель, психологического настроя для минимизации психологического стресса и т.п.)

    Заключение

    Таким образом, специализированная офтальмологическая помощь в дневном стационаре остается востребованной формой ее оказания, особенно в условиях пандемии высококонтагиозной инфекции, способствует повышению доступности плановой специализированной помощи. При соблюдении технологии оперативных вмешательств, проводимых пациентам в дневном стационаре, процент осложнений от проведенного лечения не будет повышаться. Однако требуется более тщательный подход к подготовке пациентов к проводимому лечению для минимизации рисков интра- и послеоперационных осложнений.