Рис. Анализ характера роста бактериальных ассоциаций у больных с конъюнктивитом и кератоконъюнктивитом
Таблица Резистентность бактериальной микрофлоры к основным группам антибактериальных препаратов
Бактериальные конъюнктивиты и кератоконъюнктивиты в настоящее время являются наиболее распространенными формами поражений переднего отрезка глаза и способны поражать лиц всех возрастов [9]. По данным российских и американских ученых распространённость бактериального конъюнктивита в мире варьируется от 18,3 до 70% [1, 5].
Одной из наиболее актуальных проблем XXI в. является увеличение устойчивости возбудителей бактериальных инфекций к этиотропной терапии. Довольно часто речь идет не просто о резистентности микроорганизмов к отдельно взятым препаратам, а о феномене множественной устойчивости – полирезистентности, ограничивающей выбор эффективной противомикробной терапии [2].
Наиболее часто в офтальмологической практике встречаются грамположительные стафилококки и стрептококки, реже, преимущественно при осложнениях после хирургических вмешательств, – грамотрицательная микрофлора [4, 5].
Точный выбор антимикробного препарата, его дозы и способа введения в первую очередь базируются на выявлении возбудителя или, как минимум (при эмпирической терапии) на предположении о его природе [6].
Цель
Провести анализ характера микрофлоры и оценить частоту встречаемости резистентных штаммов бактерий у больных с конъюнктивитом и кератоконъюнктивитом.
Материал и методы
Проведен анализ положительных результатов бактериологического исследования конъюнктивы 806 глаз 659 пациентов с диагнозом бактериального конъюнктивита и кератоконъюнктивита за период с 2017 г.
Забор материала проводился с конъюнктивы стерильным тампоном с внутренней поверхности нижнего века с соблюдением правил асептики. Не менее чем за 5 часов до взятия мазка были отменены все медикаменты и процедуры. В условиях процедурного кабинета производился посев на сывороточный бульон и тиогликолевый бульон. Первичные посевы на жидких питательных средах, присланные в лабораторию, помещались в термостат при 37° C.
Материал, взятый тампоном, засевался на чашки с 5% кровяным агаром и «среду для контроля стерильности». Термостатирование проводилось при 37 °C в эксикаторе со свечой. В зависимости от морфологии микроорганизмов проводились высевы на элективные питательные среды для выделения чистых культур с последующей идентификацией и определением антибиотикочувствительности.
Результаты
В ходе проводимого исследования наиболее часто встречается рост грамположительных монокультур S. epidermidis – 63,4% (511 глаз), S. aureus – 14,5% (111 глаз), S. mitis – 3,1% (25 глаз), Staphylococcus sp. – 2,23% (18 глаз), Staphylococcus warneri – 1,86% (15 глаз), Enterococcus faecalis- 1,24% (10 глаз).
Рост грамотрицательных бактериальных культур выявлен в 3,5% случаев (28 глаз), из них наиболее часто встречался рост Pseudomonas aeruginosa 0,5% (4 глаза), Klebsiella pneumonia – 0,37% (3 глаза).
В 28 случаях (3,87% от общего числа) наблюдалось сочетание роста бактериальных культур. Рост S. Epidermidis в ассоциации с Streptococcus mitis выявлен на 6 глазах, Staphylococcus sp. – на 3 глазах, S. Aureus – на 3 глазах, Pseuodomonas aeruginosa – на 3 глазах, Enterococcus faecalis – на 2 глазах. Полная картина роста бактериальных ассоциаций представлена на рис.
В ходе исследования установлено, что к группе грамположительных бактерий наименьшей чувствительностью обладает хлорамфеникол – резистентными оказались 58% бактериальных культур (450 глаз), эритромицин 29% (229 глаз), ципрофлоксацин – 10% (29 глаз). Наибольшей чувствительностью обладал гентамицин, резистентным к нему оказался 1% бактериальных культур (7 глаз), моксифлоксацин – 3% (25 глаз), левофлоксацин – 5% (35 глаз), офлоксацин – 5% (42 глаза), доксициклин – 6% (46 глаз).
В группе грамотрицательных бактерий наименьшая чувствительность наблюдалась к доксициклину – резистентными оказались 38% бактериальных культур (11 глаз), хлорамфениколу – 14% (4 глаза). Высокой чувствительностью обладал моксифлоксацин. Как известно, к эритромицину большинство грамотрицательных бактерий обладает природной устойчивостью, поэтому данные бактериологического анализа отсутствовали, либо штаммы обладали умеренной устойчивостью и в ходе исследования не учитывались. Полный спектр антибиотикорезистентности представлен в табл.
Наибольший интерес в процессе исследования вызвал феномен множественной резистентности. Наиболее часто наблюдался рост полирезистентного S. epidermidis – 17 глаз (2,1%), S. aureus – 1 глаз, S. intermedius – 1 глаз, Enterococcus faecalis – 1 глаз. Из них в 16 случаях (1,98%) бактериальная микрофлора была устойчива к фторхинолонам III-IV поколения, к хлорамфениколу – в 20 случаях (2,48%), к эритромицину, ципрофлоксацину и офлоксацину – в 19 случаях (2,35%).
Обсуждение
Анализ характера микрофлоры установил, что наиболее активными в развитии бактериального конъюнктивита и кератоконъюнктивита являются грамположительные условно-патогенные кокки – S. epidermidis и S. aureus, а также ассоциации эпидермального стафилококка. Наибольшей чувствительностью грамположительная микрофлора обладает к гентамицину, левофлоксацину и моксифлоксацину. Эритромицин, хлорамфеникол и ципрофлоксацин имеют низкую антимикробную активность, что важно при подборе эмпирической антибиотикотерапии, назначаемой до результатов бактериологического исследования.
Фторхинолоны, внедрившиеся в практику для медицинского применения в 80-е гг. прошлого века, в настоящее время являются одними из самых широко используемых антибактериальных препаратов не только в системной практике, но и при глазной патологии. В США по количеству выписанных рецептов они лидируют среди всех групп выписанных рецептов, а в РФ занимают 3 место, уступая пенициллинам и макролидам [8].
С повышением частоты бесконтрольного использования антибиотиков в рутинной практике и отсутствием внедрения новых групп антибиотиков отмечается рост полирезистентности грамположительных возбудителей к бактериальной инфекции, что является серьезной предпосылкой для внедрения новых антимикробных препаратов для местного применения в офтальмологии.
Выводы
1. Наиболее частыми возбудителями бактериального поражения при конъюнктивитах и кератоконъюнктивитах являются S. Epidermidis и S. Aureus и их ассоциации.
2. Оптимальным является выбор антибактериальной терапии широкого спектра действия группы фторхинолонов как эмпирической терапии бактериальных конъюнктивитов и кератоконъюнктивитов.
3. Учитывая наблюдающуюся тенденцию роста резистентности к бактериальной инфекции, оправдано применение метода микробиологического исследования отделяемого конъюнктивы с определением чувствительности к антибиотикам.
