Актуальность
Рис. 1. Пациентка П., 58 лет. РПЭ 4 степени на фоне субмакулярного кровоизлияния (а – фото, б – ОКТ)
Fig. 1. Patient P., 58 years old. RPET 4 grade on the background of submacular hemorrhage (a – photo, б – OCT)
Рис. 2. Пациентка С., 70 лет. Разрыв пигментного эпителия (РПЭ) 4 степени, после ИВВ A-VEGF (а – фото, б – ОКТ)
Fig. 2. Patient S., 70 years old. Pigmented epithelium tear (RPET) 4 grade after A-VEGF IVI (a – photo, б – OCT)
РПЭ классифицируются по ширине диастаза. При РПЭ 1-й степени диастаз занимает до 200 мкм. При разрыве 2-й степени диастаз пигментного эпителия занимает до 1 диаметра диска (ДД). Разрыв 3-й степени имеет распространенность более 1 ДД, но в фовеоле пигментный эпителий при этом сохраняется. При РПЭ 4-й степени диастаз пигментного эпителия вовлекает в себя фовеолярную зону [16].
РПЭ 1-й степени не сопровождается ухудшением центрального зрения. При разрывах 2-й и 3-й степеней острота зрения может сохраняться высокой, но появляются жалобы на устойчивые метаморфопсии. Развитие РПЭ 4-й степени приводит к резкой потере центрального зрения. Пример РПЭ с вовлечением фовеа представлен на рисунке 2. По доступным данным литературы, анатомо-функциональные результаты эндовитреальной хирургии РПЭ на фоне ВМД не соответствуют тяжести и ресурсозатратности перенесенной операции [17, 18].
Эффективность интравитреального введения (ИВВ) ингибиторов VEGF в терапии влажной ВМД с различными морфологическими формами экссудативного процесса в макуле доказаны результатами зарубежных и отечественных исследований на большом клиническом материале [1, 9, 10]. Однако результаты A-VEGF-терапии влажной ВМД, осложненной РПЭ, неоднозначны [19, 20]. Изменение остроты и качества зрения на фоне лечения зависит от степени вовлеченности фовеолярной зоны в РПЭ. Вопрос о целесообразности A-VEGF-терапии у этой группы больных остается открытым.
Цель
Анализ результатов применения A-VEGF-терапии в лечении клинических случаев влажной ВМД, осложненной РПЭ различной степени.
Материал и методы
Рис. 3. Пациентка М., 75 лет. РПЭ 1 степени (а – до лечения, б – после 3 ИВВ)
Fig. 3. Patient M., 75 years old. RPET 1 grade (a – before treatment, б – after 3 IVI)
Рис. 4. Пациентка А., 65 лет. Отсутствие рецидивирования экссудативной активности в макуле 6 мес. спустя после формирования РПЭ (а – OD, б – OS)
Fig. 4. Patient A., 65 years old. The absence of recurrence of exudative activity in the macula 6 months after the formation of RPET (a – OD, б – OS).
Всем пациентам проводились стандартные офтальмологические методы исследований – визометрия, офтальмоскопия поврежденного и парного глаза. Кроме того, всем пациентам проводилась ежемесячная фоторегистрация глазного дна и оптическая когерентная томография (ОКТ) макулярной зоны на аппарате SOCT CIRRUS HD (Carl Zeiss) с разрешающей способностью 5 мкм.
Возраст обследуемых пациентов варьировал от 65 до 83 лет. Исследования проводились до начала лечения и через 1 месяц после каждого интравитреального введения. ИВВ A-VEGF проводились по стандартной технологии в стерильных условиях операционной.
Результаты
Таблица 1 Динамика высоты отслойки пигментного эпителия у больных 1-й и 2-й групп после A-VEGF-терапии
Table 1 The dynamics of retinal epithelium detachment height in patients of 1st and 2nd groups after A-VEGF therapy
Таблица 2 Динамика изменений остроты зрения у больных 1-й и 2-й групп после A-VEGF-терапии
Table 2 Dynamics of changes in visual acuity in patients of 1st and 2nd groups after A-VEGF therapy
Функциональные улучшения отмечались у пациентов с РПЭ 1–3-й степени (табл. 2). Фото глазного дна пациентки с РПЭ 1 степени представлен на рисунке 3. Субъективно эти 7 пациентов отмечали постепенное улучшение качества зрения в течение курса лечения, к исходу третьего месяца терапии. Визометрия с коррекцией подтверждала сохранение остроты зрения у пациентов с РПЭ без вовлечения фовеолы (табл. 2). У пациентов с РПЭ 4-й степени с вовлечением фовеолярной зоны улучшений по функциональных результатам не было.
Во 2-й группе 8 пациентов поступали на A-VEGF-терапию с диагнозом «влажная форма ВМД». Регистрировались отслойка пигментного эпителия, отслойка нейроэпителия и перифокальные субретинальные геморрагии. У всех 8 пациентов 2-й группы на контрольном осмотре после первого интравитреального введения по данным ОКТ наблюдалось развитие разрыва пигментного эпителия: в 5 случаях – 3-й степени, в 3 случаях – 4-й степени. Однако отмечалась полная резорбция субретинальной жидкости и крови. Для полного купирования экссудативного процесса в макуле в 7 случаях потребовались еще 2 ежемесячных ИВВ VEGF-препарата.
При проведении визометрии исходная острота зрения 2-й группы достигала 0,7, субъективно пациентами ощущалось снижение остроты зрения и искажения. Исследование остроты зрения пациентов с развившимся РПЭ в процессе A-VEGF-терапии выявило его снижение в случаях с 3-й степенью – на 40%, в случаях с 4-й степенью – на 80%. При этом субъективно все пациенты отмечали снижение центрального зрения, но улучшение качества парацентрального зрения за счет рассасывания центральных субретинальных кровоизлияний и исчезновения либо уменьшение искажений. У всех пациентов в наблюдаемых группах после развития РПЭ отсутствовали рецидивы экссудативной активности в макуле на протяжении 6 месяцев наблюдений. Фото глазного дна пациентки с двусторонним РПЭ с длительным периодом купирования влажного процесса в макуле после A-VEGF-терапии представлено на рисунке 4.
Обсуждение
По данным отечественной и иностранной литературы, влажная ВМД с отслойками пигментного эпителия может осложняться формированием РПЭ [2, 4, 5, 13]. Чаще всего РПЭ формируется спонтанно [5, 6]. Также литературные источники отмечают РПЭ как состояние, сопутствующее A-VEGF-терапии [9–12] либо массивным субретинальным кровоизлияниям [7, 8]. В соответствии с классификацией по величине диастаза в пигментном эпителии [10, 16] A-VEGF-терапия при спонтанных и ИВВ-индуцированных РПЭ является эффективным и патогенетически обоснованным лечением для резорбции суб- и интраретинальной жидкости [14, 19–20].
Данные нашего исследования показали, что независимо от того, спонтанно развился РПЭ или был ассоциирован с A-VEGF-терапией или субретинальным кровоизлиянием, острота зрения и долгосрочный прогноз зависят от степени разрыва, т.е. площади вовлеченности фовеолярной зоны в диастаз пигментного эпителия. РПЭ 4-й стадии приводят к необратимому снижению центрального зрения. Независимо от степени разрыва, ИВВ A-VEGF-препаратов эффективно купирует экссудативную и геморрагическую субретинальную активность позволяя значительно увеличивать межинъекционный период, облегчая бремя лечения и улучшая качество жизни пациента.
Выводы
Влажная форма ВМД может осложняться РПЭ в результате естественного течения дегенеративного процесса и может сопутствовать A-VEGF-терапии. В случае вовлечения фовеолярной зоны в диастаз пигментного эпителия зрение снижается в среднем до 0,1. В случае сохранения пигментного эпителия в фовеолярной зоне острота зрения сохраняется высокой.
2A-VEGF-терапия влажной ВМД, осложненной РПЭ во всех случаях приводит к резорбции субретинальной крови и жидкости, а также к купированию экссудативного процесса в макуле на продолжительный период времени.
Индуцирование РПЭ может способствовать самостоятельному купированию экссудативного процесса при ВМД и предотвратить дальнейшую атрофию пигментного эпителия с сохранением более высоких центральных зрительных функций.
Вклад авторов в работу:
Е.В. Козина: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста, окончательное утверждение текста, подлежащего публикации.
Е.В. Сахнов: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, редактирование, окончательное утверждение текста, подлежащего публикации.
В.В. Мясникова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста, редактирование, окончательное утверждение текста, подлежащего публикации.
Е.В. Быкова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, редактирование, окончательное утверждение текста, подлежащего публикации.
Authors contribution:
E.V. Kozina: substantial contributions to the conception and design of the work, acquisition, analysis and processing of the material, statistical data processing, writing, final approval of the text to be published.
E.V. Sakhnov: substantial contributions to the conception and design of the work, acquisition, analysis and processing of the material, editing, final approval of the text to be published.
V.V. Myasnikova: substantial contributions to the conception and design of the work, acquisition, analysis and processing of the material, statistical data processing, writing text, editing, final approval of the text to be published.
E.V. Bykova: substantial contributions to the conception and design of the work, acquisition, analysis and processing of the material, editing, final approval of the text to be published.
Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.
Авторство: Все авторы подтверждают, что они соответствуют действующим критериям авторства ICMJE.
Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.
Конфликт интересов: Отсутствует.
ORCID ID: Козина Е.В. 0000-0002-2959-9649
Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial, or not-for-profit sectors.
Authorship: All authors confirm that they meet the current ICMJE authorship criteria.
Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.
Conflict of interest: There is no conflict of interest.
ORCID ID: Kozina E.V. 0000-0002-2959-9649
Поступила: 27.02.2021
Переработана: 13.04.2021
Принята к печати: 22.08.2021
Originally received: 27.02.2021
Final revision: 13.04.2021
Accepted: 22.08.2021
