Анализ клинических случаев развития регматогенной отслойки сетчатки после ИАГ-дисцизии вторичной катаракты

    Актуальность

    Одним из факторов риска возникновения отслойки сетчатки являются предшествующие интраокулярные вмешательства. В литературе имеются сведения о развитии отслойки сетчатки после экстракапсулярной экстракции катаракты более чем у 1% пациентов, после факоэмульсификации –у 0,7% пациентов [1, 11, 12]. По данным ряда авторов, в ранние сроки после факоэмульсификации катаракты (до 6 месяцев) причиной отслойки сетчатки чаще выступают клапанные разрывы сетчатки, в более поздние сроки – прогрессирование «опасных» видов периферической витреохориоретинальной дистрофии (ПВХРД) [4].

    Воспалительный процесс в послеоперационном периоде ослабляет мукополисахаридную склейку наружных члеников фоторецепторов с охватывающими их микроворсинками пигментного эпителия, помимо этого ослабление зонуло-хрусталиковой перегородки и формирование дополнительного пространства приводят к повышенной статической и инерционной смещаемости стекловидного тела, что может способствовать развитию отслойки сетчатки при артифакии [6, 10, 11, 12].

    Несмотря на постоянное совершенствование методов хирургии катаракты, появление новых материалов и вариантов дизайна интраокулярных линз, частота вторичной катаракты продолжает варьировать в широких пределах от 4,5 до 96% [3, 7, 8, 9], приводя к необходимости проведения лазерной дисцизии задней капсулы хрусталика [2].

    ИАГ-дисцизия вторичной катаракты сопровождается минимальным энергетическим воздействием на внутриглазные структуры, являясь малоинвазивным вмешательством [2, 5]. Тем не менее, приводя к определенным биомеханическим и метаболическим изменениям, в ряде случаев она способствует развитию отслойки сетчатки. По данным литературы частота развития отслойки сетчатки после ИАГ-дисцизии задней капсулы хрусталика составляет 8% от всех «артифакичных» отслоек [4].

    Цель

    Анализ клинических случаев развития регматогенной отслойки сетчатки у пациентов после ИАГ-дисцизии вторичной катаракты.

    Материал и методы

    Был проведен ретроспективный анализ медицинских карт пациентов, прооперированных в Хабаровском филиале ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России по поводу регматогенной отслойки сетчатки в 2013-2016 годах, которые ранее перенесли ИАГ-дисцизию вторичной катаракты. Карты были отобраны методом сплошной выборки.

    Результаты и обсуждение

    За исследуемый период времени было выявлено 19 случаев развития отслойки сетчатки у пациентов, которым ранее проводилась ИАГ-дисцизия вторичной катаракты. Женщин было 5 (26%), мужчин – 14 (74%). Средний возраст пациентов составил 63±0,5 года (от 59 до 65 лет).

    Все пациенты были разделены на 2 группы по срокам развития отслойки сетчатки после ИАГ-капсулотомии. В группу «ранних» отслоек – до 6 месяцев – вошли 5 человек (26,3%), причем у 2 пациентов отслойка сетчатки развилась на следующий день после лазерной операции. Группу «поздних» отслоек составили 14 человек (73,7%). В отдаленном периоде отслойка сетчатки чаще возникала через 2 года после дисцизии.

    В ранние сроки после ИАГ-капсулотомии основной причиной развития отслойки сетчатки выступали клапанные разрывы, причем возникали они у пациентов с исходной эмметропией, гиперметропией или миопией слабой степени. Среднее значение ПЗО глаз у пациентов с клапанными разрывами составило 24,1 мм.

    В поздние сроки у большинства пациентов (11 чел. – 78,6%) развитие отслойки сетчатки произошло на фоне прогрессирования регматогенноопасных форм ПВХРД. Фоновой рефракцией у 9 из этих 11 пациентов была миопия высокой степени и лишь у 2 пациентов отмечалась эмметропия. В группе «поздних» отслоек клапанный разрыв сетчатки был выявлен у 3 пациентов (21,4%). Среднее значение ПЗО глаз у пациентов с прогрессированием ПВХРД составило 26,57 мм.

    У 7 пациентов (36,8%), 6 с миопией высокой степени (ПЗО более 26,0 мм) и одного эмметропа,в период, предшествовавший возникновению отслойки сетчатки, была проведена ограничительная лазеркоагуляция сетчатки на парном глазу в связи с наличием регматогенноопасных форм ПВХРД. У 2 пациентов (10,5%) с высокой миопией ограничительная лазеркоагуляция была проведена на глазу, на котором в дальнейшем развилась отслойка. На осмотре перед проведением ИАГ-дисцизии вторичной катаракты прогностически опасные изменения периферических отделов сетчатки выявлены не были.

    В ранние сроки после ИАГ-капсулотомии к отслойке сетчатки приводило развитие клапанного разрыва, обусловленного формированием локальной отслойки заднего гиалоида на фоне плотной адгезии стекловидного тела к сетчатке с развитием тракционных моментов. Пусковым фактором являлось изменение биомеханических свойств внутриглазных структур после формирования дисцизионного окна в виде снижения прочности капсуло-зонулярной перегородки, потери структуры переднего гиалоида иувеличения сагитальных экскурсий стекловидного тела. Данному процессу способствовали относительно молодой возраст пациентов (до 65 лет), обусловливавший отсутствие инволюционного синерезиса и задней отслойки стекловидного тела, и небольшие размеры глазного яблока (значения ПЗОдо 24,3), определявшие плотный контакт заднего гиалоида с сетчаткой.

    В отдаленном периоде после ИАГ-капсулотомии причиной развития отслойки сетчатки выступало прогрессирование ПВХРД, в большинстве случаев у пациентов с высокой миопии и большими значениями ПЗО. Выраженные миопические изменения стекловидного тела в виде разжижения и деструкции снижали риск развития клапанных разрывов сетчатки на фоне резкого изменения зонуло-хрусталиковой диафрагмы в раннем послеоперационном периоде, о чем свидетельствовало отсутствие пациентов с высокой миопией и прогрессированием ПВХРД в группе «ранних» отслоек.

    Однако в группе с прогрессированием ПВХРД у 6 из 9 пациентов с высокой миопией (66,7%) и у одного эмметропа (50%) в период, предшествовавший развитию отслойки сетчатки, проводилась ограничительная лазеркоагуляция сетчатки на парном глазу, причем у 2 пациентов на глазу с последующим возникновением отслойки. Это свидетельствует о предрасположенности данных пациентов к формированию прогностически опасных форм ПВХРД. И хотя с одной стороны к прогрессированию ПВХРД могли привести усиление деструкции и экскурсий стекловидного тела после ИАГ-лазерного воздействия, изменение метаболизма в виде усиления окислительных реакций со стимуляцией дистрофических изменений, нельзя исключить роль естественного течения процесса. Существует вероятность, что прогрессирование ПВХРД могло бы возникнуть у этих пациентов и при отсутствии предшествовавшей ИАГ-капсулотомии. Таким образом, в группе пациентов с прогрессированием ПВХРД достаточно трудно однозначно рассматривать ИАГ-дисцизию вторичной катаракты в качестве пускового фактора отслойки сетчатки.

    Необходимо отметить, что у ряда пациентов с вторичной катарактой существуют проблемы предоперационного осмотра периферии сетчатки, обусловленные ригидностью зрачка, определяющей невозможность достижения оптимального мидриаза, экранированием периферии сетчатки краем оптической части ИОЛ и самими изменениями капсульного мешка, особенно в случае классической гиперрегенераторной вторичной катаракты. В связи с чем, важнейшую роль в качестве профилактики отслойки сетчатки после ИАГ-капсулотомии играют тщательный осмотр периферии глазного дна как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде для выявления клапанных разрывов и других форм ПВХРД, и своевременное проведение ограничительной лазеркоагуляции сетчатки.

    Выводы

    1. ИАГ-дисцизия вторичной катаракты может выступать в качестве одного изфактора риска развития отслойки сетчатки.

    2. В раннем послеоперационном периоде ИАГ-капсулотомии развитие отслойки сетчатки обусловлено формированием клапанных разрывов и чаще возникает у пациентов с гиперметропией, эмметропией и миопией слабой степенив связи с плотной адгезией стекловидного тела к сетчатке.

    3. В поздние сроки после ИАГ-капсулотомии развитие отслойки сетчатки обусловлено прогрессированием прогностически опасных форм периферических витреохориоретинальных дистрофий и чаще встречается у пациентов с высокой миопией.

    4. Тщательный осмотр периферии сетчатки в раннем и отдаленном послеоперационном периоде с проведением ограничительной лазеркоагуляции сетчатки является мерой профилактики развития отслойки сетчатки после ИАГ-дисцизии вторичной катаракты.