Анализ остроты зрения у пациентов, оперированных по поводу дислокации ЗК ИОЛ и полного вывиха собственного хрусталика в зависимости от метода операции

ГУ «Уфимский НИИ глазных болезней» АН РБ, г. Уфа
  Дислокации ЗК ИОЛ и дистопии собственного хрусталика — нечастая ситуация в офтальмохирургии. Но какой из хирургов, сталкивающийся с этой проблемой не чувствует волну отчаяния, сопряженную с некоторой беспомощностью, говоря с пациентом о потенциально низком прогнозе для зрения?
  По данным разных авторов, клинически значимые децентрации ИОЛ встречаются в 3 % всех вмешательств по поводу экстракции катаракты [2, 3]. Частота же полных вывихов собственного хрусталика среди пациентов с осложненной катарактой варьирует от 0,1 до 14 % [1], такой разброс данных объясняется в этом случае недоступностью офтальмологической помощи в ряде стран. По России статистика данной патологии не регистрируется и в печати не опубликована.
  Помимо ухудшения остроты зрения и различного рода нежелательных зрительных эффектов, дислокации ИОЛ и дистопии хрусталика могут привести и к более грозным осложнениям, например, гемофтальм, отслойка сетчатки, кистозный макулярный отек. По данным ряда авторов отслойка сетчатки осложняет дислокацию ИОЛ в 2 % случаев, а полную люксацию собственного хрусталика в 10–13 % [5].
  Учитывая сложность каждого индивидуального случая дистопии, наличие сопутствующей системной или офтальмопатологии до сих пор не существует определенных рекомендации по технике оперативного вмешательства. Прогноз для зрения во всех случаях низкий. Вероятность послеоперационных осложнений требует полного контроля всего органа зрения пациента в сроки от 2 месяцев до 2 лет.
  
  Цель — анализ остроты зрения в «сложных», с хирургической точки зрения, глазах — у пациентов с полным вывихом собственного хрусталика в стекловидное тело и пациентов с люксацией заднекамерной ИОЛ в стекловидное тело в зависимости от метода операции.
  
  Материал и методы. В данном проспективном одноцентровом исследовании представлен анализ остроты зрения в глазах с дислокацией ЗК ИОЛ или собственного хрусталика в зависимости от метода операции.
  В исследовании участвовали 19 пациентов (19 глаз) из них 15 мужчин, 4 женщины, прооперированных в сроки от 18.01.2010 по 01.08.2010 в 4 микрохирургическом отделении Уфимского НИИ глазных болезней. Возраст пациентов колебался от 45 до 82 лет. Период наблюдения составил от 1 до 8 месяцев. Критерием включения являлись все случаи дистопии хрусталика и интраокулярной линзы. Критериями исключения являлись: женский пол в репродуктивном возрасте, перенесенные ранее рефракционные операции, травмы глаз, предшествующие дистопии микроангиопатии, патология макулярной области, амблиопия. Пациенты были разделены на 2 группы по нозологическому признаку: вывих собственного хрусталика в стекловидное тело (14 глаз) и дислокация ЗК ИОЛ в стекловидное тело (5 глаз).
  Всем пациентам было проведено расширенное пред- и послеоперационное обследование, состоящее из определения остроты зрения без коррекции и с максимальной очковой коррекцией, определение уровня внутриглазного давления (ВГД), ультразвуковую биометрию, эхографию (В-сканирование), биомикроскопию, непрямую офтальмоскопию с использованием Ocular Osher MaxField 78,0D.
  Техника операции. Все оперативные вмешательства выполнялись по стандартным методикам, однако, в зависимости от индивидуальных особенностей глаз варьировали по продолжительности (от 48 до 169 минут). Пациентам с вывихом собственного хрусталика в стекловидное тело выполнялась ленсвитрэктомия с последующей имплантацией ЗК ИОЛ со склеральной фиксацией (10 глаз) или фиксацией к радужке (4 глаза), пациентам с дислокацией ИОЛ — репозиция вывихнутой ИОЛ, субтотальная витрэктомия с дальнейшей фиксацией ИОЛ к радужке (2 глаза) или к склере (3 глаза).
  При статистической обработке данных применяли Statistica 6.0. Для расчета средней остроты зрения индивидуальные значения в десятичной системе переводили в логарифмическую шкалу logMAR. Различия между средними величинами непрерывных переменных оценивали по парному критерию Стьюдента и считали достоверными при p<0,05, для определения статистически значимых различий использовали критерий Краскелла-Уолиса, а для выявления отличных групп — критерий Данна.
  
  Результаты и обсуждение. Две нозологические группы были разделены на подгруппы по методу операции.
  В группе с дислоцированным хрусталиком в стекловидное тело средняя острота зрения до операции без коррекции составила 0,02, с полной очковой коррекцией — 0,08. Хирургическое вмешательство с имплантацией ИОЛ со склеральной фиксацией привело к статистически значимому повышению некоррегируемой остроты зрения до 0,32 (р=0,001) и наилучшей коррегированной остроты зрения до 0,52 (р=0,005). Ленсвитрэктомия с имплантацией ИОЛ с ирисфиксацией привело к статистически значимому повышению некоррегируемой остроты зрения до 0,47 (р=0,005) и наилучшей коррегированной остроты зрения до 0,61 (р=0,001). Во всех случаях ИОЛ сохраняла правильное положение на всем протяжении наблюдения.
  В группе с дислокацией ЗК ИОЛ средняя острота зрения до операции без коррекции составила 0,03, с полной очковой коррекцией — 0,05. Репозиция вывихнутой ИОЛ, субтотальная витрэктомия с дальнейшей фиксацией ИОЛ к склере статистически значимо повысила некоррегируемую остроту зрения до 0,57 (р=0,003) и наилучшую коррегированную остроту зрения до 0,61 (р=0,005). Репозиция вывихнутой ИОЛ, субтотальная витрэктомия с имплантацией ИОЛ с ирисфиксацией привело к статистически значимому повышению некоррегируемой остроты зрения до 0,65 (р=0,001) и наилучшей коррегированной остроты зрения до 0,79 (р=0,001). В одном случае были зафиксированы геморрагии из радужки, которые купировались стандартной медикаментозной терапией в течение 12 дней.
  Достоверно более высокий оптический результат наблюдался при фиксации ИОЛ к радужке, в случае вывиха ИОЛ в стекловидное тело. В каждой нозологической группе при фиксации ИОЛ к радужке, острота зрения была достоверно выше, чем при склеральной фиксации. Подшивание ИОЛ к радужке, как метод ее фиксации, имеет массу известных достоинств — относительная простота и быстрота технического исполнения, снижение риска инфекционных осложнений, в сравнении с транссклеральной фиксацией это выраженное снижение риска развития эпителиальной дисфункции, деформации зрачка.
  Однако при всех достоинствах шовной фиксации ИОЛ к радужке следует помнить, что данный метод не является универсальным способом крепления ИОЛ. Его применение невозможно или нежелательно в целом ряде случаев, связанных с функциональным или анатомическим дефектом радужной оболочки.
  Сложность предоперационного состояния глаза при дистопиях хрусталика и дислокациях ИОЛ, необходимость применения витрэктомии диктует хирургу индивидуальное решение в каждом клиническом случае, с учетом его опыта и знаний, а также в зависимости от владения определенной методикой.
  
  Выводы. В данной работе на примере 19 осложненных случаев дислокации ЗК ИОЛ и хрусталика определена статистически значимая разница в послеоперационной остроте зрения пациентов с различными методами фиксации ИОЛ. Однако, на данном этапе исследования не планировалось рассчитывать хирургически индуцированный астигматизм и сроки его разрешения или возможности его коррекции, данное направление также может характеризовать метод фиксации ИОЛ по отношению к окончательному прогнозу. Также в дальнейшем планируется введение модели исследования «один хирург», что также снижает вероятность статистической ошибки.