Рис. 1. Данные ОКТ (Spectralis HRA+OCT): а) OD до проведения комбинированного лазерного лечения, Visus OD=0,2 (не корригирует); б) OS до проведения комбинированного лазерного лечения.Visus OS 0,1 sph +1,0=0,2
Рис. 2. Данные ОКТ (Spectralis HRA+OCT) через 6 мес. после лечения: а) OD с Visus 0,2 sph -0,75 cyl -0,5=0,5; б) OS с Visus 0,05 sph +3,25 cyl -0,25=0,5
Самыми ранними признаки начальной, или «сухой», формы ВМД являются друзы в макулярной зоне и перераспределение пигмента. Для самого пациента начало заболевания, как правильно, протекает незаметно. Однако выявление даже самых минимальных офтальмоскопических признаков свидетельствует о том, что дегенеративный процесс уже запущен [3]. Друзы представляют собой внеклеточные желтовато-белые отложения эозинофильного материала, локализующиеся между внутренним слоем мембраны Бруха и базальной мембраной пигментного эпителия (ПЭ) сетчатки. Этот материал является продуктом метаболизма клеток ПЭ сетчатки. В конечной стадии друзообразования измененные клетки ПЭ сливаются с друзами. В результате образуются участки, на которых отсутствует пигментный эпителий. В итоге происходит смещение и дистрофические изменения фоторецепторов, что неизбежно ведет к дальнейшей потере центрального зрения [6, 7]. Наличие мягких сливных друз является серьезным фактором риска для развития хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) в глазах с ВМД.
В настоящее время специфического лечения «сухой» формы ВМД не существует.
Консервативное лечение, включающее применение каротиноидов и антоцианозидов, не всегда проявляется положительным эффектом в лечении ВМД и требует постоянного применения препаратов на протяжении всего периода жизни пациента [1]. Поэтому на сегодняшний день остается актуальным вопрос поиска альтернативного метода лечения пациентов с ВМД.
В 1971 г. Gass J.M. первым отметил, что метод лазеркоагуляции сетчатки способствует рассасыванию друз [10]. В последующем это было подтверждено многочисленными зарубежными и отечественными исследованиями [2, 8, 9, 11-13].
На сегодняшний день применяются различные методики лазеркоагуляции при «сухой» форме ВМД. Техника прямой лазеркоагуляции производится непосредственно по макулярным друзам, не затрагивая фовеолярную аваскулярную зону. По мнению авторов, количество и расположение коагулятов зависит от количества друз и размера области поражения друзами [5]. Применение лазерной коагуляции в непрерывном режиме может осложняться атрофией ПЭ, неоваскуляризацией при некорректном выборе энергетических параметров. Перспективным представляется использование субпороговых микроимпульсных лазерных технологий, при которых воздействие на клетки пигментного эпителия сетчатки осуществляется серией повторяющихся низкоэнергетических микроимпульсов. Применение данной технологии не повреждает окружающие ПЭ-структуры [2, 4], за счет локального нагрева клеток ПЭ без коллатерального распространения на соседние клетки смежные слои хориоретинального комплекса.
Для оценки эффективности и безопасности применения лазерного лечения при патологии макулярной зоны необходимы современные методы инструментальной диагностики, такие как микропериметрия, флюоресцеиновая ангиография, аутофлюоресценция (поверхностная и глубокая) и оптическая когерентная томография.
Длительный и положительный опыт применения в клинической практике различных вариантов лазерной коагуляции в лечении патологии глазного дна способствует поиску новых наиболее безопасных и эффективных методик лечения «сухой» формы ВМД.
Цель
Проанализировать результаты лечения «сухой» формы ВМД с использованием комбинированной технологии лазерного воздействия.
Материал и методы
Клинический случай 1. Пациентка Д., 78 лет, обратилась в клинику в июле 2016 г. с жалобами на снижение остроты зрения обоих глаз. Из анамнеза известно, что снижение остроты зрения наблюдалось в течение года. Пациентке было проведено комплексное обследование, включающее визометрию, рефрактометрию, периметрию, микропериметрию на микропериметре MAIA (Centervue, Италия), офтальмобиомикроскопию с линзой Гольдмана, регистрацию аутофлюоресценции и оптическую когерентную томографию (ОКТ) с модулем улучшенной спектральной глубины изображения (EDI-ОCТ) на Spectralis HRA + OCT (Heidelberg Engineering, Inc., Германия).
При первичном обследовании визометрия: Visus OD=0,2 (не корригирует); Visus OS 0,1 sph+1,0=0,2.
При офтальмобиомикроскопии OD: передний отрезок без патологических изменений. ИОЛ в капсульном мешке, положение правильное. Стекловидное тело прозрачно. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Артерии сужены, вены с неравномерным калибром. В макулярной зоне определяются проминирующие очаги, овальной формы, размером 1 диаметра ДЗН с перераспределением пигмента. На периферии без патологии.
При офтальмобиомикроскопии OS: передний отрезок без патологических изменений. Начальные помутнения хрусталика в кортикальных слоях. Стекловидное тело прозрачно. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Артерии сужены, вены с неравномерным калибром. В макулярной зоне определяются проминирующие очаги овальной формы, размером 1,5 диаметра ДЗН с перераспределением пигмента. На периферии без патологии.
На микропериметрии OU выявлено снижение светочувствительности в макулярной зоне (OD=18 дБ, OS=19 дБ).
При регистрации аутофлюоресценции OU в макулярной зоне определяются очаги гипераутофлюоресценции, соответствующие фокусам накопления липофусцинподобного вещества (друзы).
По данным ОКТ OD: наблюдается очаг гиперрефлективности в области фовеа (отслойка ПЭ, сливные друзы) (рис. 1а). По данным ОКТ OS наблюдается очаг гиперрефлективности в области фовеа (отслойка ПЭ, сливные друзы), изменение макулярного профиля (рис. 1б).
На основании комплексного обследования был поставлен диагноз: OU: возрастная макулярная дистрофия, «сухая» форма. Пациентке было предложено проведение комбинированного лазерного лечения, включающего пороговую лазеркоагуляцию (577 нм), с последующим 3-кратным курсом микроимпульсного лазерного воздействия (577 нм) с периодом 30 дней.
Через 6 мес. пациентка отмечает значительное улучшение остроты зрения OU.
При обследовании: Visus OD 0,2 sph -0,75 cyl -0,5=0,5; Visus OS 0,05 sph+3,25 cyl -0,25=0,5.
При офтальмобиомикроскопии OU: передний отрезок глазного яблока без изменений. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Артерии сужены, вены с неравномерным калибром. В макулярной зоне слабопигментированные лазеркоагуляты, отмечается фрагментированное прилегание ПЭ, перераспределение пигмента.
При микропериметрии OU отмечается повышение светочувствительности сетчатки в макулярной зоне (OD 22 дБ, OS 21 дБ).
По данным ОКТ OU: наблюдается фрагментированное прилегание ПЭ (рис. 2а, б).
Клинический случай 2. Пациентка Р., 74 года, обратилась в клинику в ноябре 2015 г. с жалобами на снижение остроты зрения обоих глаз, метаморфопсии. Из анамнеза известно, что снижение остроты зрения наблюдается в течение последних 6 мес.
Рис. 3. Данные ОКТ (Spectralis HRA+OCT): а) OD до проведения комбинированного лазерного лечения, OD 0,1 sph +2,5 cyl +0,75 ax 165=0,5; б) OS до проведения комбинированного лазерного лечения, OS 0,2 sph+1,75 cyl+0,75 ax 179=0,6
Рис. 4. Данные ОКТ (Spectralis HRA+OCT) через 1 год после лечения: а) OD с Visus 0,2 sph +2,75 cyl -0,75 ax 65=0,8; б) OS с Visus 0,4 sph +3,0 cyl -0,75 ax 70=0,8
При первичном обследовании: визометрия: OD 0,1 sph +2,5 cyl +0,75 ax 165=0,5; OS 0,2 sph+1,75 cyl+0,75 ax 179=0,6.
Офтальмобиомикроскопия OD: передний отрезок глаза без патологических изменений. Оптические среды прозрачны. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие. В макулярной зоне сливные проминирующие очаги, с размытыми контурами, перераспределение пигмента. На периферии без патологии.
Офтальмобиомикроскопия OS: передний отрезок глаза без патологических изменений. Оптические среды прозрачны. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие. В макулярной зоне сливные проминирующие очаги овальной формы, с размытыми контурами. На периферии без патологии.
На микроперимерии OU наблюдается снижение светочувствительности сетчатки в макулярной зоне (OD 18,2 дБ, OS 19,5 дБ).
При регистрации аутофлюоресценции OU в макулярной зоне наблюдаются очаги гипераутофлюоресценции, соответствующие накоплению липофусцинпообного вещества (друзы).
На ОКТ OD: очаг гиперрефлективности в области фовеа (отслойка ПЭ, сливные друзы) (рис. 3а).
На ОКТ OS: очаг гиперрефлексии в области фовеа, отслойка ПЭ, изменение макулярного профиля (рис. 3б).
На основании комплексного обследования был поставлен диагноз: OU: возрастная макулярная дистрофия, «сухая» форма. Пациентке было предложено проведение комбинированного лазерного лечения, включающего пороговую лазеркоагуляцию (577 нм), с последующим 3-кратным курсом микроимпульсного лазерного воздействия (577 нм) с периодом 30 дней.
Через 1 год пациентка отмечает значительное улучшение остроты зрения OU.
При обследовании: Visus OD 0,2 sph +2,75 cyl -0,75 ax 65=0,8; Visus OS 0,4 sph +3,0 cyl -0,75 ax 70=0,8.
При офтальмобиомикроскопии OU: передний отрезок глаза без особенностей. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие. В макулярной зоне слабопигментированные лазеркоагуляты, полное прилегание ПЭ, перераспределение пигмента.
При микропериметрии OU отмечается повышение светочувствительности сетчатки в макулярной зоне (OD 22,4 дБ, OS 21,1 дБ).
По данным ОКТ OU: наблюдается полное прилегание ПЭ (рис. 4а, б).
Заключение
Таким образом, данные клинические примеры говорят о возможности применения комбинированного лазерного лечения, включающего пороговую лазеркоагуляцию (577 нм) и микроимпульсное лазерное воздействие (577 нм), в лечении «сухой» формы возрастной макулодистрофии.
