Анализ отдалённых клинико-функциональных результатов имплантации интрастромальных колец по оптимизированной и стандартной технологиям с применением фемтосекундного лазера у пациентов с кератоконусом

     Введение. В последние годы всё больший интерес представляет имплантация интрастромальных колец «MyoRing» у пациентов с кератоконусом (КК) с целью усиления биомеханических свойств ослабленной роговицы за счёт создания для неё механического каркаса жёсткости, а также одномоментной коррекции сопутствующих аметропий в связи с улучшением её сферичности и уплощением роговичной поверхности [1–5]. Автором данной методики A. Daxer рекомендуется во всех случаях имплантировать кольцо «MyoRing» в интрастромальный карман диаметром 9,0 мм, сформированный на глубине 300 мкм, что не учитывает индивидуальной толщины роговицы пациента [6–8]. В Чебоксарском филиале ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Фёдорова» была предложена и апробирована оптимизированная технология имплантации кольца «MyoRing» в интрастромальный карман, сформированный с применением фемтосекундного лазера (ФСЛ). Основное отличие оптимизированной технологии от стандартной (Daxer A., 2007) заключается в уменьшении диаметра интрастромального кармана с 9,0 до 8,0 мм и более глубоком его расположении в задних отделах стромы на глубине 85% от минимальных данных пахиметрии. Таким образом, учитывается индивидуальная толщина роговицы каждого пациента и интрастромальный карман формируется более глубоко в задних отделах стромы с целью большего повышения её биомеханических свойств после операции и снижения риска протрузии кольца.

    Цель – комплексный анализ отдалённых клинико-функциональных результатов имплантации интрастромальных колец «MyoRing» по оптимизированной и стандартной технологиям с применением ФСЛ у пациентов с КК II и III стадий.

    Материал и методы. Были проанализированы результаты хирургического лечения 150 пациентов (160 глаз) с КК II и III стадий по классификации Amsler – Krumeich (1998). В зависимости от метода операции все пациенты были разделены на 2 группы. В обеих группах операции были выполнены с помощью ФСЛ «IntraLase FS» 60 кГц («АМО», США). В I группу были включены 75 пациентов (80 глаз), которым была выполнена имплантация колец «MyoRing» («Dioptex», Австрия) в интрастромальный карман, сформированный с помощью ФСЛ «IntraLase FS» 60 кГц («АМО», США) по оптимизированной технологии диаметром 8,0 мм, на глубине 85% от минимальных данных пахиметрии. II группу составили 75 пациентов (80 глаз), которым была выполнена имплантация колец «MyoRing» в интрастромальный карман, сформированный с помощью ФСЛ по стандартной технологии в каждом случае диаметром 9,0 мм, на глубине 300 мкм.

    В зависимости от стадии КК все пациенты были разделены на 2 подгруппы. В 1-ю подгруппу вошли пациенты со II стадией КК, во 2-ю подгруппу – с III стадией КК. В I группу 1-й подгруппы были включены 33 пациента (34 глаза), 2-й подгруппы – 42 пациента (46 глаз). II группу 1-й подгруппы составили 34 пациента (36 глаз), 2-й подгруппы – 41 пациент (44 глаза).

    До и после операций всем пациентам проводили визометрию, биомикроскопию, кератотопографию, анализ биомеханических свойств роговицы на анализаторе вязко-эластических свойств роговицы «ORA» («Reichert», США), анализ элевационных карт на аппарате «Pentacam» («OCULUS Optikgerate GmbH», Германия), анализ минимальной пахиметрии роговицы, в том числе расположенной над кольцом «MyoRing» по данным OCT «RTVue-100 CAM» («Optovue, Inc.», США). Срок наблюдения в среднем составил 36 месяцев (от 24 до 40 мес.).

    Статистическую обработку результатов исследования проводили на персональном компьютере с использованием статистической программы «Statistica 6.1» (программный продукт «StatSoft», США). В обеих исследуемых группах достоверность различий изучаемых параметров в сроки 6, 12 и 36 мес. после операции оценивались по сравнению с их дооперационными значениями по параметрическому критерию t для зависимых переменных в связи с нормальным распределением показателей выборки. Различия изучаемых параметров считали достоверными при р<0,05.

    Результаты. В обеих группах интраоперационных осложнений отмечено не было. Ранний послеоперационный период протекал ареактивно. В первые дни после операции у всех пациентов глаза были спокойные. Биомикроскопически оптические среды были прозрачные, у части пациентов визуализировались локальные субконъюнктивальные кровоизлияния вследствие наложения вакуумного кольца, кольца «MyoRing» находились в интрастромальных карманах, согласно расчётной глубине (рис. 1).

    В I группе послеоперационных осложнений отмечено не было. Во II группе в позднем послеоперационном периоде был отмечен 1 (1,25%) случай протрузии кольца «MyoRing». Протрузия кольца «MyoRing» была связана с недостаточной стабилизацией кератоконуса в послеоперационном периоде.

    В обеих группах у пациентов с КК II и III стадий через 12 мес. после операций было отмечено сопоставимое повышение остроты зрения, которое оставалось стабильным в течение всего периода наблюдения (табл. 1).

    У всех пациентов после операций произошло снижение кератометрии, более выраженное у пациентов с КК II и III стадии в I группе. Во всех группах значительно улучшились показатели ЭППР и ЭЗПР, что демонстрирует улучшение геометрии обеих поверхностей роговицы.

    Во всех исследуемых группах после операций усилились биомеханические свойства роговицы за счёт создания механического каркаса жёсткости в ослабленной роговице. В I группе по сравнению со II-ой у пациентов с КК II стадии отмечено в 1,7 раза большее увеличение биомеханических свойств роговицы, при КК III стадии – в 1,5 раза, что связано с меньшим диаметром интрастромального кармана и более глубоким его расположением в задних отделах стромы.

    С целью оценки стабилизации заболевания в обеих группах была проанализирована динамика изменения минимальной толщины роговицы на вершине кератэктазии. В I и II группах через 12 мес. после операции минимальная толщина роговицы на вершине кератэктазии достигла дооперационных значений и оставалась стабильной на протяжении оставшегося периода наблюдения.

    У всех пациентов был проведён анализ минимальной толщины роговицы над кольцом «MyoRing» по данным OCT роговицы. У пациентов I группы 1 подгруппы минимальная пахиметрия роговицы над кольцом «MyoRing» на следующий день после операции составляла 378,2±7,6 мкм (р=0,0156). Через 6 мес. после операции она уменьшилась на 150,1±7,5 мкм (р=0,0122) и оставалась стабильной на протяжении всего периода наблюдения. Во II группе 1 подгруппы минимальная пахиметрия роговицы над кольцом «MyoRing» на следующий день после операции составляла 300±4,0 мкм (р=0,0171). Через 6 мес. после операции она уменьшилась на 148,6±4,8 (р=0,0174), к 12 мес. – ещё на 16,3±4,2 (р=0,0166), и больше её статистически значимого изменения отмечено не было.

    У пациентов I группы 2-й подгруппы минимальная пахиметрия роговицы над кольцом «MyoRing» на следующий день после операции составляла 352,8±7,1 мкм (р=0,0121). Через 6 мес. после операции она уменьшилась на 152,3±5,3 мкм (р=0,0133) и оставалась стабильной на протяжении всего периода наблюдения. Во II группе минимальная толщина роговицы над кольцом «MyoRing» на следующий день после операции составляла 300±4,0 мкм (р=0,0112). Через 6 мес. после операции она уменьшилась на 155,2±4,4 (р=0,0174), к 12 мес. – ещё на 18,1±4,8 (р=0,0166) и больше статистически значимого её изменения отмечено не было.

    Таким образом, у пациентов I и II групп было отмечено снижение минимальной толщины роговицы над кольцом в сроки до 6 мес., которая затем оставалась стабильной в I группе, а во II группе было отмечено статистически значимое её снижение и в период от 6 до 12 мес. наблюдения. В связи с уменьшением площади роговицы над кольцом в срок от 6 до 12 мес. у пациентов II группы происходил регресс кривизны роговицы и ЭЗПР. Снижение толщины роговицы над кольцом может быть связано с более поверхностным его расположением в предложенном A. Daxer стандартном методе, когда в каждом случае интрастромальный карман формируется с помощью микрокератома «Pocket Maker» на глубине 300 мкм, для которой разработан соответствующий ей аппланатор. Применение оптимизированной технологии имплантации кольца «MyoRing» позволяет формировать интрастромальный карман с учётом индивидуальной толщины роговицы пациента в каждом конкретном случае и более глубоко в задних отделах стромы по сравнению со стандартной методикой, что в меньшей степени снижает её биомеханическую стабильность и тем самым уменьшает риск протрузии «MyoRing».

    Выводы. Оптимизированная технология интрастромальной имплантации колец «MyoRing» с применением фемтосекундного лазера по сравнению со стандартным методом приводит к более выраженному повышению биомеханических свойств кератоконусной роговицы (при II стадии кератоконуса – в 1,7 раза; при III стадии – в 1,5 раза), уплощению роговичной поверхности с более значительным снижением данных элевации задней роговичной поверхности на фоне сопоставимого улучшения показателей остроты зрения, элевации передней поверхности роговицы, отсутствия снижения минимальной толщины роговицы у пациентов с кератоконусом II и III стадий.