Анализ положения интраокулярных линз у пациентов с транссклеральной фиксацией и силиконовой тампонадой витреальной полости при регматогенной отслойке сетчатки

    

    Актуальность

    На сегодняшний день операцией выбора при регматогенной отслойке сетчатки (РОС) является субтотальная витрэктомия с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом (СМ) [1]. При сочетанной патологии важным моментом является нивелирование изменений иридохрусталикового аппарата [2]. Проведение оперативного лечения пациентов с сочетанной патологией в условиях афакии и РОС может провоцировать ряд сложностей и особенностей течения в послеоперационном периоде [4]. Комплексная оценка анатомических особенностей строения переднего и заднего сегментов глазного яблока при наличии РОС позволяет избежать развития неблагоприятного исхода при проведении операции [3].

    В условиях афакии и отсутствии естественного барьера между передней и задней камерой существует высокий риск миграции СМ в переднюю камеру [5]. Данное осложнение незамедлительно ведет к снижению зрения пациента и осложнениям, связанным с изменением морфологии роговицы. Также ослабевает и само тампонирующее свойство силикона [6] ввиду уменьшения его количества в витреальной полости, что может вызывать рецидивы отслоек [10]. Таким образом, существует необходимость создания барьера между передней и задней камерой [7]. Одним из решений данной проблемы стало использование интраокулярных линз (ИОЛ).

    При отсутствии возможности внутрикапсульной фиксации линзы, хирурги прибегают к другим методам формирования барьера [11], таким как: применение переднекамерных линз, зрачковых линз, подшивание линзы к радужке, а также транссклеральная фиксация [8].

    Наиболее физиологичным методом, по мнению многих авторов, является транссклеральная шовная фиксация заднекамерных ИОЛ [12]. При правильном соблюдении хирургической техники и центрации ИОЛ миграция СМ в переднюю камеру не происходит, однако существует риск торсионного смещения ИОЛ при несоблюдении симметрии транссклеральных швов [9]. Данная методика позволяется фиксировать почти любую модель заднекамерной линзы.

    На данный момент в современной литературе отсутствует общая картина изменения положения ИОЛ при транссклеральной фиксации и артифакии в условиях силиконовой тампонады витреальной полости.

    Цель

    Провести сравнительный анализ положения ИОЛ у пациентов с транссклеральной фиксацией и у пациентов с артифакией в условиях силиконовой тампонады витреальной полости.

    Материал и методы

    Всем пациентам (n = 64) было выполнено оперативное лечение РОС с тампонадой витреальной полости СМ, распределение по группам проводилось по принципу выбранной методики коррекции иридохрусталикового барьера.

    Группа 1 (n = 12) – пациенты с РОС, одномоментно прооперированные с имплантацией и транссклеральной фиксацией заднекамерной ИОЛ.

    Группа 2 (n = 42) – пациенты с РОС и артифакией.

    Анализ морфологических параметров, а именно расстояние от края оптической части ИОЛ до лимба (ЛИ) и расстояние от роговицы до края ИОЛ (РоИ2), производили при помощи оптической когерентной томографии (ОКТ) с использованием переднекамерной линзы на 30-е сутки послеоперационного периода во всех группах. Для детального исследования изменения показателей со стороны передней камеры акцент был сделан на такие сектора, как верхний (superior – S), темпоральный (temporal – T), нижний (inferior – I) и назальный (nasalis – N). Для более детального изучения каждый показатель определялся в меридиане, который соответствует равномерному распределению относительно анатомической оси глаза от 1 до 12 по типу распространения часов циферблата, включающие S – 11, 12, 1 час, T – 2, 3, 4 часа, I – 5, 6, 7 часов, N – 8, 9, 10 часов.

    Результаты и обсуждение

    Основным аспектом, характеризующим положение линзы, является показатель, определяющий расстояние от края оптической части ИОЛ до ЛИ. При появлении разницы в 12 секторах можно говорить о децентрации ИОЛ. Технология транссклеральной фиксации ИОЛ основывается на принципах симметрии, т. е. фиксация гаптических элементов во всех точках должна быть идентична. При нарушении данного правила в послеоперационном периоде диагностируется астигматизм. Для анализа данного параметра использовался такой показатель как расстояние от роговицы до края ИОЛ (РоИ2).

    Для реализации данной цели было проведено сравнение параметров глазного яблока у пациентов с транссклеральной фиксацией ИОЛ (1-я группа) и артифакией (2-я группа) после оперативного лечения РОС. Оперативное лечение проводилось пациентам с вовлечением МЗ в патологический процесс. Для оценки положения ИОЛ у пациентов с транссклеральной фиксацией (1-я группа) были проанализированы ранее указанные показатели ЛИ (табл. 1) и РоИ2 (табл. 2). В качестве контроля были проанализированы идентичные показатели у пациентов с артифакией (2-я группа).

    При проведении транссклеральной фиксации средний показатель ЛИ в 1-й группе был равен 4,31 ± 0,82 мм, в 2-й группе – 4,11 ± 1,03 мм (p = 0,015). Отсутствие статистической разницы у пациентов обеих групп указывает на положение ИОЛ у пациентов 1-й группы, соответствующее имплантации в капсульный мешок. Данный момент возможен при проведении точного расчета точки выхода иглы относительно лимба и равнозначного натяжения нитей. Предложенная технология основывается на финальной центрации ИОЛ после завершения оперативного лечения и герметизации парацентезов, что исключает неконтролируемое смещение ИОЛ и позволяет обеспечить равнозначность показателя ЛИ во всех секторах.

    Основным критерием центрального положения линзы являлось изменение показателя ЛИ в разных секторах. При этом важно отметить, что при отсутствии смещения дельта (D) значений соответствует 0. При анализе положения максимально вариабельных секторов было выявлено, что их локализация соответствует 6 и 12 часам во всех случаях. Данные моменты основываются на особенностях предлагаемой методики, в частности, в точках выхода нитей для подшивания. При модификации методики и использовании точек фиксации на 3 и 9 часах не исключается изменение положений максимально вариабельных секторов. Показатель РоИ2 у пациентов 1-й группы соответствовал 3,72 ± 1,54 мм, у пациентов с артифакией (2-я группа) соответствовал 3,21 ± 1,48 мм (p = 0,027). В большинстве случаев при проведении транссклеральной фиксации ИОЛ у пациентов удалось достичь центрального положения линзы. Тем не менее при анализе результатов в группе с транссклеральной фиксацией показатель РоИ2 более вариабельный. Данный аспект связан с тем, что транссклеральная фиксация ИОЛ основывается на креплении в 2 точках, что не исключает возможность ротации. Тем не менее СМ при своем давлении обеспечивает выравнивание показателя РоИ2. При анализе локализации максимально вариабельных секторов было выявлено, что они соответствуют 3 и 9 часам, что также соответствует особенностям метода транссклеральной фиксации.

    Выводы

    У пациентов с транссклеральной фиксацией показатель ЛИ был равен 4,31 ± 0,82 мм, в группе с артифакией – 4,11 ± 1,03 мм (p = 0,015). Отсутствие статистически значимой разницы указывает на положение ИОЛ при выполнении транссклеральной фиксации идентичном нахождению линзы в капсульном мешке. Данное условие выполнимо при проведении точного расчета точки выхода иглы относительно лимба, а также равнозначного натяжения нитей. Основным критерием децентрации ИОЛ является дельта (D) значений показателя ЛИ в разных секторах. Стоит отметить, что при ровном положении ИОЛ дельта (D) будет равна 0. В нашем исследовании было выявлено, что максимальная разница в показателях ЛИ локализуется на 6 и 12 часов, что соответствует точкам выхода нитей для подшивания. Показатель РоИ2 у пациентов с транссклеральной фиксацией соответствовал 3,72 ± 1,54 мм, у пациентов с артифакией соответствовал 3,21 ± 1,48 мм (p = 0,027), при этом показатель РоИ2 в группе с транссклеральной фиксацией более вариабельный. Это связано с особенностями техники фиксации линзы, а именно крепления ее в 2 точках, что не исключает ротации. Тем не менее СМ обеспечивает ровное положение ИОЛ, несмотря на давление из витреальной полости.