Анализ поражений глаз у больных сахарным диабетом 2 типа, перенесших пневмонию, вызванную новой коронавирусной инфекцией COVID-19

    

    Актуальность

    Быстрое распространение новой коронавирусной инфекции (SARS-CoV-2) с конца 2019 г. привело к возникновению тяжелого острого респираторного синдрома, известного как COVID-19, который Всемирная организация здравоохранения объявила пандемией в марте 2020 года https://www.nature.com/articles/ s41598-021-90482-2 – ref-CR1 [1].

    По имеющимся в литературе данным, у пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19 чаще всего отмечалось поражение глаз в виде двустороннего конъюнктивита, сопровождающегося конъюнктивальной инъекцией, развитием фолликулов на конъюнктиве, слизистым отделяемым, иногда с предушной лимфаденопатией [2–12]. В среднем по обобщенным данным, конъюнктивиты встречались у 6,6 % больных [2, 13]. А.Э. Бабушкиным с соавт. описан случай вирусного конъюнктивита COVID-19, который явился не только первым симптомом манифестации коронавирусной инфекции, но и осложнился развитием частичного симблефарона и выраженным синдромом сухого глаза [9].

    Явления конъюнктивита на фоне новой коронавирусной инфекции часто сопровождаются симптомами «сухого глаза» (21 %), затуманиванием зрения (13 %) с ощущением инородного тела (12 %) и прочими видами дискомфорта[14–16]. При этом вирус может быть идентифицирован в слезе человека как при наличии конъюнктивита, так и без него [2, 7, 17]. По данным исследований, проведенных А.А. Рябцевой с соавт., длительно сохраняющиеся нарушения слезной пленки в виде синдрома «сухого глаза» были выявлены у пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию, причем без офтальмологической патологии в анамнезе [18].

    По оценкам японских исследователей, жалобы на сухость, раздражение и болезненные ощущения в глазу особенно часто встречались как раз в 2020–2021 годах. Кроме того, по данным этого же многоцентрового исследования, в период пандемии COVID-19 пресбиопия развилась раньше и чаще по сравнению, например, с 2017 г. [19].

    Присутствие в конъюнктиве на поверхности эндотелиоцитов ангиотензин-конвертирующего фермента 2 (angiotensin-converting enzyme 2 – ACE2), с которым взаимодействует возбудитель SARS-CoV-2, позволяет думать о возможности возникновения локального васкулита конъюнктивы [4, 5, 20]. Также в тканях глаза широко распространены белки ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, экспрессия которых под действием SARSCoV-2 может привести к возникновению иридоциклита, увеита, витреита и ретинального васкулита [4, 5, 10, 21].

    Одним из проявлений системного эндотелиита и гиперкоагуляционного синдрома при COVID-19 является поражение сетчатки, приводящее к развитию парацентральной острой срединной макулопатиии, окклюзиям ретинальных артерий и вен и воспалительным заболеваниям сетчатки и зрительного нерва [4, 22, 23]. Кроме того, описаны случаи возникновения посттромботической ретинопатии с ишемическим повреждением сетчатки у пациентов молодого возраста после перенесенного COVID-19 [24].

    Больные сахарным диабетом (СД) представляют собой наиболее уязвимую в отношении тяжелого течения заболевания категорию пациентов в связи с возникновением мощного «цитокинового шторма» в ответ на вирусную атаку, а также повышенной активностью вируса в условиях гипергликемии, сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний и ожирения. При тяжелом течении пневмонии COVID-19 возникает необходимость коррекции привычной сахароснижающей терапии, в том числе добавление инсулинотерапии [25]. Кроме того, у этих пациентов отмечается появление новых или прогрессирование уже имеющихся офтальмологических заболеваний на фоне COVID-19, что, как правило, в связи с относительной недоступностью офтальмологической помощи регистрируется уже после выздоровления больного.

    Цель

    Сравнительный анализ поражений глаз у пациентов сахарным диабетом 2 типа, перенесших коронавирусную пневмонию COVID-19, и без нее.

    Материал и методы

    Исследование проведено на базе Воронежского областного диабетологического центра. Группа 1 состояла их 35 пациентов (70 глаз) с СД 2 типа, перенесших пневмонию 1–3-й степени тяжести, вызванную новой коронавирусной инфекцией COVID-19 (ПЦР-подтвержденную). В ней было 5 мужчин и 30 женщин в возрасте от 47 до 84 лет. Средний стаж заболевания СД в 1-й группе составил 11,1 лет. В группе 2 было также 35 пациентов (70 глаз) с СД 2 типа, но без коронавирусной пневмонии в анамнезе. Она состояла из 8 мужчин и 27 женщин в возрасте от 41 до 82 лет со стажем СД, равным в среднем 14,4 годам.

    В группу 1 включались данные амбулаторных карт пациентов, полученные за 1–1,5 месяца до заболевания пневмонией, вызванной COVID-19, и данные осмотров через 6 месяцев после выписки из ковидного госпиталя. В группе 2 контроль состояния органа зрения у пациентов с СД, но без перенесенной коронавирусной пневмонии, проводился также с интервалом в 6 месяцев.

    Всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, рефрактометрию, пневмотонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию (непрямую и с фундус-линзой), а также пробу Норна. Стабильность слезной пленки при пробе Норна определялась по стандартной методике на щелевой лампе после закапывания 0,1 % раствора флюоресцеина натрия в конъюнктивальный мешок [26]. Исключались пациенты с глаукомой, травмами глаз, больные, которым проводились оперативные вмешательства на глазах за последний год.

    Статистическая обработка выполнялась с использованием пакета статистических программ «STATISTICA, version 10.0» (StatSoft), Microsoft Office Excel 2007. Количественные данные представлены как M ± σ. Использовался t-критерий Стьюдента для сравнения двух зависимых выборок с нормальным распределением(p < 0,05).

    Результаты и обсуждение

    При анализе жалоб пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, перенесших пневмонию, вызванную новой коронавирусной инфекцией, отмечено в первую очередь увеличение дискомфорта, вызванного сухостью глаз и слезотечением, а также снижение остроты зрения без коррекции и максимальной корригированной остроты зрения, затруднения при чтении в своих старых очках.

    Признаки синдрома сухого глаза (периодическое жжение, зуд, покраснение глаз, ощущение «песка», дискомфорта в глазах и т.п.) у больных СД, перенесших пневмонию, вызванную новой коронавирусной инфекцией, встречались в 2 раза чаще, чем в группе 2: 9 пациентов (18 глаз, 25,7 %) и 4 пациента (8 глаз, 11,4 %), соответственно (рис. 1). Время разрыва слезной пленки (тест Норна) достоверно уменьшилось с 14,13 ± 3,43 сек. до 12,83 ± 3,83 сек. (p < 0,05) в группе 1, в то время как в группе 2 оно осталось практически неизменным 14,67 ± 1,80 сек. и 14,06 ± 2,62 сек. соответственно (рис. 2). Во всех случаях выявленного синдрома «сухого глаза» были назначены бесконсервантные препараты искусственной слезы.

    Обращает на себя внимание тот факт, что в группе 1 количество случаев синдрома «сухого глаза» увеличилось после лечения COVID-19 с 11,4 (8 глаз) до 25,7 % (18 глаз)(рис. 1). При этом у 5 из 9 пациентов из группы 1 с признаками синдрома «сухого глаза» (10 глаз, 55,5 %) были симптомы конъюнктивита в период манифестации COVID-19, однако местное противовирусное лечение проводилось только у 2 пациентов (4 глаза, 22,2 %). У пациентов, включенных в группу 2, не было признаков конъюнктивита за последние 6 месяцев. Следовательно, синдром «сухого глаза» является не только следствием вирусного конъюнктивита и его лечения, но достаточно часто появляется в активный период заболевания новой коронавирусной инфекцией и сохраняется в период реконвалесценции. Полученные результаты сопоставимы с изменениями глазной поверхности у пациентов без офтальмологической патологии в анамнезе, перенесших новую коронавирусную инфекцию, по данным А.А. Рябцевой с соавт. [4].

    В группе 1 эмметропия выявлена на 18 глазах, гиперметропия – на 35 глазах, миопия – на 17 глазах. В группе 2 эмметропическую рефракцию отмечали в 22 глазах, гиперметропическую – в 35 и миопическую – в 17 глазах. У 16 пациентов (45,7 %), перенесших COVID-19, выявлено прогрессирование пресбиопии после лечения пневмонии, требующее подбора новой очковой коррекции, аддидация в которой увеличилась в среднем на 0,78 ± 0,22 диоптрии. В то же время в группе 2 изменение очковой коррекции потребовалось лишь 9 пациентам (25,7 %) с увеличением аддидации на 0,73 ± 0,22 диоптрии. Из данных анамнеза пациентов группы 1 следует упомянуть также субклинический уровень тревоги и депрессии после заболевания COVID-19, определенный при обследовании у невролога по шкале HADS (8– 10 баллов) у 18 пациентов (51,4 %). В ряде случаев это потребовало назначения снотворных и седативных препаратов, которые, как известно, влияют на работу цилиарной мышцы и могут способствовать прогрессированию пресбиопии [19]. Японские ученые обращают внимание на расширение зрачка во время стресса, связанного с пандемией COVID-19, что также может способствовать уменьшению глубины резкости изображения и нарушению аккомодации глаза [19].

    Максимальная корригированная острота зрения вдаль незначительно снизилась в обеих группах: с 0,92 ± 0,15 до 0,89 ± 0,21 (p > 0,05) – в группе 1 и с 0,95 ± 0,1 до 0,9 ± 0,15 (p > 0,05) – в группе 2 соответственно, что объясняется развитием и прогрессированием помутнений в хрусталике. При этом прогрессирование катаракты за период исследования наблюдалось в обеих группах со схожей частотой: у 8 пациентов (15 глаз, 21,4 %) в группе 1 и у 7 пациентов (14 глаз, 20 %) – в группе 2.

    Показатели внутриглазного давления были в норме у всех пациентов обеих групп (в группе 1 – 16,21 ± 3,47 и 15,64 ± 2,9 (p > 0,05), в группе 2 – 16,1 ± 2,64 и 15,46 ± 3,11 (p > 0,05) на 1-м и 2-м визитах соответственно).

    Геморрагические осложнения новой коронавирусной инфекции в группе 1 проявились в виде кровоизлияния под конъюнктиву склеры у одного пациента (1 глаз, 1,4 %) и частичного гемофтальма – у другого (1 глаз, 1,4 %). У больных группы 2 подобных явлений не наблюдалось. Необходимо отметить, что указанная офтальмопатология может возникать и как осложнение терапии новой коронавирусной инфекции с применением антикоагулянтов. Случаев посттромботической ретинопатии, а также ишемической нейрооптикопатии нами не зарегистрировано.

    При исследовании осложнений СД у пациентов, перенесших COVID-19, следует иметь в виду, что во время лечения пневмонии, вызванной новой коронавирусной инфекцией, может понадобиться изменение сахароснижающей терапии. Инсулинотерапию у пациентов с СД 2-го типа рекомендовано начинать при любой степени тяжести COVID-19 и уровне глюкозы плазмы крови натощак (ГПН) >13–15 ммоль/л [25]. В нашем исследовании 8 пациентов (22,9 %) группы 1 изначально получали инсулинотерапию, а 27 пациентов (77,1 %) использовали пероральные сахароснижающие препараты.

    Необходимо отметить, что у пациентов с инсулинотерапией отмечалась плохая компенсация СД во время лечения COVID-19, а именно перепады ГПН от 3 ммоль/л до 26 ммоль/л. У 24 пациентов (88,9 %) группы 1, принимающих пероральные сахароснижающие препараты, во время лечения пневмонии в стационаре отмечалось повышение уровня глюкозы натощак в среднем до 19,1 ± 4,9 ммоль/л (максимально до 26 ммоль/л), причем у 15 из них (55,6 %) в связи с этим была начата инсулинотерапия. При этом только у 12 пациентов (44,4 %) назначенная инсулинотерапия была отменена после выписки.

    У 7 пациентов группы 2 отмечалась декомпенсация СД при среднем уровне ГПН 13,4 ± 3,7 и максимальном – 20,5 ммоль/л.

    При определении стадии диабетической ретинопатии использовали классификацию E.M. Kohner и M. Porta (1991). Непролиферативная диабетическая ретинопатия была нами выявлена у 10 пациентов (20 глаз) в группе 1 и у 12 пациентов (24 глаза) в группе 2. У остальных 25 пациентов (50 глаз) группы 1 и 23 пациентов (46 глаз) в группе 2 диабетическая ретинопатия отсутствовала. За период наблюдения (6 месяцев) не было выявлено новых случаев данного заболевания или явного прогрессирования уже имеющейся диабетической ретинопатии у пациентов, перенесших COVID-19. В то же время, у 2 больных сахарным диабетом (2 глаза, 2,9 %), включенных в группу 2, отмечен переход непролиферативной стадии диабетической ретинопатии в препролиферативную в связи с плохой компенсацией основного заболевания и повышением ГПН до 20,5 ммоль/л.

    Заключение.

    Анализ обследования больных сахарным диабетом 2-го типа, перенесших коронавирусную пневмонию COVID-19, за полугодовой период выявил у них более быстрое прогрессирование пресбиопии и нарушение аккомодации, в связи с чем замена очковой коррекции потребовалась им в 2 раза чаще, чем у пациентов без пневмонии в анамнезе. Кроме того, после заболевания COVID-19 значительно чаще (в 2 раза) отмечалось нарушение слезной пленки и появление признаков синрома «сухого глаза».

    Несмотря на декомпенсацию сахарного диабета, потребовавшую перевод на инсулинотерапию 88,9 % пациентов во время лечения COVID-19, в 55,6 % случаев у пациентов, перенесших пневмонию, вызванную новой коронавирусной инфекцией, не выявлено факта развития диабетической ретинопатии или перехода ее в следующую, более тяжелую стадию.

    

    Информация об авторе

    Милюткина Софья Олеговна – врач-офтальмолог областного диабетологического центра на базе АУЗ ВО «Воронежский областной клинический консультативно-диагностический центр», кандидат медицинских наук, M-Sonya@yandex.ru, http://orcid.org/0000-0001-9637-4565

    About author

    Sofia O. Milyutkina – Ophthalmologist of the Regional Diabetological Center on the basis of the Voronezh Regional Clinical Consultative and Diagnostic Center, Candidate of Medical Sciences, M-Sonya@yandex.ru , http://orcid.org/0000-0001-9637-4565

    Вклад автора в работу:

    С.О. Милюткина: концепция и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Authors' contribution:

    Sofia O. Milyutkina: the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, statistical processing of data, writing, editing, final approval of the version to be published.

    Финансирование: Автор не получал конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Financial transparency: Author have no financial interest in the submitted materials or methods.

    Conflict of interest: None.

    Поступила: 25.02.2022

    Переработана: 25.04.2022

    Принята к печати: 23.06.2022

    Originally received: 25.02.2022

    Final revision: 25.04.2022

    Accepted: 23.06.2022