Анализ причин интраоперационного выпадения радужной оболочки в основной разрез и способов профилактики при проведении факоэмульсификации катаракты

    Резюме

    В статье проанализованы вероятные причины интраоперационного выпадения радужной оболочки в основной разрез. Произведена оценка эффективности наиболее оптимальных путей его устранения.

    Актуальность

    Одним из интраоперационных осложнений факоэмульсификации (ФЭ) возрастной катаракты является вставление корня радужной оболочки в операционную рану. Зачастую это может быть обусловлено наличием псевдоэксфолиативного синдрома различной степени, подвывихом хрусталика, неравномерной или анатомически мелкой передней камерой, коротким тоннельным разрезом и др. [3,6]. Данное интраоперационное осложнение приводит к излишней травматизации радужной оболочки, затрудняя выполнение этапов ФЭ.

    В литературе описаны способы его профилактики. Одним из них является наложение узлового шва на основной разрез [2]. Главный недостаток такого подхода в том, что он не позволяет, при необходимости, повторно использовать данный разрез. Кроме того, наложение шва возможно, лишь на завершающих этапах операции, когда основной разрез уже не используется и может быть загерметизирован.

    Другой подход заключается в использовании высококогезивного вискоэластика, периодически добавляя его в разрез, тем самым «отдавливая» радужку от него. Недостатком такого подхода является легкое вымывание вискоэластика при ирригации, что способствует повторному выпадению радужной оболочки в операционный разрез [1]. К тому же, высококогезивный вискоэластик затрудняет проведение факоаспирации, т.к. при его наличии хрусталиковые массы в передней камере становятся менее подвижными.

    Цель

    Анализ вероятных причин интраоперационного выпадения радужной оболочки в основной разрез, наиболее оптимальных путей его устранения и оценка их эффективности.

    Материалы и методы

    Мы провели отбор всех случаев интраоперационного вставления корня радужки в основной разрез при выполнении ФЭ возрастной катаракты (за 2013 год). Оказалось таковое произошло в 28 глазах (28 пациентов). Их возраст варьировал от 58 до 87 лет, в среднем — 75,2 года. В их структуре были представлены различные стадии катаракты — начальная, незрелая, зрелая, перезрелая. Уровень ВГД составил от 18 до 23 мм рт.ст.

    ФЭ катаракты была выполнена по методике через роговичный разрез 2,2 мм (аппарат Stellaris , B&L, США). Имплантировались модели ИОЛ Aqua Sense (Rumеx, США), Acrysof Natural (Alcon, США) и MI-60 (B&L, США). Выпадение радужки в операоперации. Это существенно ухудшало ее ход, вызывало болевые ощущения у пациента и нарушало целостность листков радужной оболочки, а также и сфинктера.

    Результаты и обсуждение

    В 16 глазах имел место псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) I-II степеней. Его наличие могло способствовать выпадению корня радужки вследствие атрофии ее стромы. В 9 глазах нами были исходно выявлены изменения в цилиарном теле и связочном аппарате хрусталика (легкий факодонез, подвывих хрусталика I степени). Наличие слабого связочного аппарата способствует неравномерности глубины передней камеры, что в сочетании с дистрофичной радужкой повышает риск ее выпадения в разрез.

    В 5 глазах причиной данного осложнения мог послужить короткий тоннельный разрез, когда длина разреза намного короче ширины. Это создает ситуацию, когда разрез входит непосредственно сразу в переднюю камеру, за линией Швальбе, рядом со структурами угла передней камеры. Последующий ввод в него наконечника факоэмульсификатора может привести к повреждению корня радужки с риском ослабления ее прочности. Такая опасность имеет место всякий раз, когда необходимо ввести инструмент в переднюю камеру или вывести его оттуда.

    В 7 глазах имел место синдром мелкой передней камеры. В 4 глазах он был обусловлен короткой передне-задней осью [4], в 2 глазах — смещением витрео-хрусталикового комплекса, в 1 глазу — плоской роговицей [2,3].

    В 5 глазах выпадение корня радужки произошло на этапе выполнения роговичного разреза, в 4 глазах — на этапе гидродиссекции. Во всех этих случаях с целью отдавливания корня радужки от разреза мы использовали высококогезивный вискоэластик.

    Во всех 28 глазах после завершения работы ультразвуковой иглы при освобождении просвета основного разреза возникало повторное вставление радужки.

    Для предотвращения выпадения корня радужки на данном этапе мы использовали два подхода.

    В 11 глазах была использована методика шовной герметизации основного разреза. В 17 глазах применялся вискоэластик.

    Шовная герметизация разреза осуществлялась наложением узлового шва на основной разрез после завершения работы ультразвуковой иглы и имплантации ИОЛ [2,5]. Остальные этапы операции выполнялись через дополнительные парацентезы. Следует отметить, что недостатком шовной методики предотвращения вставления радужки в разрез являлось ограничение для хирурга при необходимости повторного использования основного разреза. Хотя узловой шов можно снять для использования разреза, затем вновь его наложить, это повышает травматизацию краев разреза, и, как следствие, затруднение самогерметизации краев раны, риск индуцированного астигматизма.

    Использование высококогезивного вискоэластика также имело определенные трудности. Поскольку он не способен обеспечить полной герметизации разреза, во всех 17 глазах повторное выпадение радужки в рану возникало по 3-4 раза.

    Это всегда происходило при вымывании вискоэластика из передней камеры. Профилактика выпадения радужки данным способом оказалась очень кратковременной, требовала постоянного добавления вискоэластика. При этом возникала необходимость неоднократного вхождения в рану, что травмировало парацентезы. К тому же, на этапе завершения операции, когда необходимо полностью отмыть переднюю камеру от вискоэластика, во всех случаях вновь возникало выпадение радужной оболочки, что препятствовало проведению полноценной герметизации разреза. Следует учитывать и тот факт, что при выпадении радужки тончайшие нити ее мезодермального листка могут попасть в разрез, не только препятствуя его герметизации, но и служить «входными воротами» для инфекции. Поэтому мы были вынуждены опять использовать высококогезивный вискоэластик, намеренно оставляя в передней камере его небольшой объем даже на этапе завершения операции. Соответственно, это способствовало в 9 глазах развитию легкой транзиторной гипертензии до I степени, купированной медикаментозно в первые 24 часа послеоперационного периода.

    Во всех случаях ФЭ была завершена запланировано, без осложнений. Послеоперационный период протекал ареактивно. Пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии с высокими зрительными функциями, и рекомендациями под наблюдение офтальмолога по месту жительства.

    Выводы

    По нашему мнению, выпадение радужки в основной разрез — это состояние, которое может привести к серьезным последствиям. Его профилактика должна быть максимально атравматичной и щадящей. Поэтому чаще всего мы использовали высококогезивный вискоэластик. Но в случаях, когда все же была необходима полная и продолжительная герметизация основного разреза, мы были вынуждены использовать наложение узлового шва.