Анализ применения дренажного импланта healaflow в хирургии первичной открытоугольной глаукомы

    Глаукома является одной из основных причин снижения зрения и слепоты в мире[4,5].

    Наиболее надежным способом достижения стойкой нормализации внутриглазного давления(ВГД) является хирургическое лечение глаукомы. Успех хирургического лечения, под которым чаще всего понимают длительность гипотензивного эффекта, зависит от многих факторов: стадии и длительности заболевания, характера предыдущего лечения, сопутствующих системных и местных заболеваний и др.[1].

    Главной проблемой антиглаукомных операций (АГО) по —прежнему является избыточное рубцевание в области хирургически сформированных путей оттока водянистой влаги (ВВ) [9] .По данным различных авторов, снижение гипотензивного эффекта после АГО наблюдается от 15 —45% до 37 —70% случаев [5,6]. Предупреждением избыточного рубцевания могут быть как хирургические приемы, изменяющие технологию операции, так и применение разнообразных дренажей, имплантов, дренажных устройств[2].Арсенал их довольно широк, идет поиск наиболее эффективных и безопасных форм дренажей.

    Основными недостатками при использовании дренажей в отдаленном послеоперационном периоде являются: облитерация просвета дренажа, формирование соединительнотканной капсулы вокруг наружного конца дренажа, кистозное перерождение фильтрационной подушки, развитие эпителиально —эндотелиальной дистрофии роговицы, что вынуждает удалять дренаж[10,11].Вопрос, какие дренажи лучше и безопаснее для глаза – постоянные или биодеградируемые, по —прежнему остается дискутабельным[8,9]. Неоспоримым достоинством биодеградируемого материала является его способность к полному рассасыванию, что сводит к минимуму патологические реакции [3,5,8].

    Поиск новых хирургических методик и материалов, применяемых для профилактики рубцовых изменений путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) продолжается. Одним из новых материалов, используемых в хирургии глаукомы, является медленно рассасывающийся дренажный имплант HealaFlow.

    HealaFlowпредставляет собой изотонический гель – стерильный, апирогенный, вязкоупругий, бесцветный и прозрачный.HealaFlowсостоит из ретикулярного гиалуроната натрия неживотного происхождения, поставляется в одноразовом стеклянном шприце объемом 1,0 мл с иглой 25 G. Данный имплант, введенный интрасклерально и субконъюнктивально предотвращает адгезию между тканями, за счет низкой резорбции создает длительный и устойчивый эффект: стабилизацию интрасклерального и субконьюнктивального пространств. Помимо этого, HealaFlowобладает пртивовоспалительным эффектом: гиалуроновая кислота предупреждает воспаление и фиброз, ингибируя цитокины, клетки мигранты, фагоцитоз и лимфоцитоз[12].Являясь биоферментным препаратом высокой степени очистки неживотного присхождения с низким содержанием белка, HealaFlowабсолютно безопасен и нетоксичен.

    Цель исследования  — анализ результатов применения медленно рассасывающегося дренажного импланта HealаFlow в хирургическом лечении открытоугольной глаукомы.

    Материалы и методы

    Под наблюдением находилось 28 пациентов (28 глаз) с различными стадиями первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), которым была проведена непроникающая АГО (НГСЭ) с применением дренажного импланта HealaFlow. Средний возраст больных 68,6±1,9 (40 —89) лет.Женщины составляли 39,3% (11 человек), мужчины – 60,7% (17 человек).

    Распределение по стадиям ПОУГ следующее: I ст. – 6 человек (21,5%), II ст. – 5 человек (17,8%), III ст. – 17 человек (60,7%).

    Исходное внутриглазное давление (ВГД) на фоне медикаментозного лечения, измеренное тонометром Маклакова, было в среднем 30,6±1,1 (от 24 до 47) мм рт. ст.

    Перед операцией всем пациентам проводили стандартные исследования: визометрию, периметрию, тонометрию, тонографию, биомикроскопию, офтальмоскопию, гониоскопию.

    Повторные обследования пациентов выполняли через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев после операции, проводили ультразвуковую биомикроскопию (УБМ) послеоперационной зоныглазного яблока.

    Дренажный имплант HealaFlow, используемый в ходе хирургического лечения глаукомы, представляет собой стерильный бесцветный вискоэластичный гель, состоящий из 22,5 мг/мл гиалуроната натрия неживотного происхождения с молекулярным весом 2,5 моль и рН=7,0.

    Всем пациентом была проведена НГСЭ по обычной технологии.

    После удаления внутреннего склерального лоскута и наружной стенки Шлеммова канала, получения удовлетворительной фильтрации ВГЖ в интрасклеральное пространство из шприца через канюлю вводился дренажный имплант HealaFlow в количестве 0,1мл. Поверхностный склеральный лоскут фиксировался 1 —2 условными швами неплотно. АГО завершалась репозицией конъюнктивального лоскута с наложением непрерывного шва и введением под конъюнктиву HealaFlow в объеме 0,2 —0,3 мл. В послеоперационном периоде больные получали противовоспалительное лечение.

    Результаты и обсуждение

    В первые сутки после операции отмечали формирование умеренно выраженной фильтрационной подушечки. Послеоперационный период протекал гладко, практически ареактивно. Все пациенты были выписаны с нормальными значениями ВГД: от 13 до 18 мм рт. ст. Гипотонии не отмечалось ни у одного из 28 пациентов.

    Средний уровень ВГД через 1 месяц после АГО с применением HealaFlow составил 21,5±0,58мм рт. ст. Офтальмотонус снизился на 29,7 % от дооперационного уровня.

    У 19 пациентов (68%) тонометрическое ВГД через месяц после операции было в пределах нормативных значений: от 13 до 23 ммрт.ст.

    У 9 пациентов (32%) ВГД повысилось через 1 месяц после операции. У 7 из них (25%) ВГД было нормализовано гипотензивными препаратами.

    Двоим пациентам (7%) через 1 месяц была проведена лазерная десцеметогониопунктура (ДГП) с хорошим гипотензивным эффектом, без осложнений. Остальным 4 (14,3%) из этих девяти пациентов ДГП была проведена через 2 —4 месяца. После ДГП внутриглазное давление нормализовалось и составило в среднем 16,4±0,37 мм рт. ст.

    Семерым пациентам с наличием незрелой катаракты через 1,5 —2 месяца была проведена ФЭК с имплантацией ИОЛ. Данные пациенты были выписаны с нормальным значениями ВГД: от 17 до 21 мм рт. ст. и улучшением зрительных функций.

    У одного пациента после операции катаракты ВГД повысилось до 34 мм рт. ст. и не компенсировалось медикаментозно. Через 2 недели ему была выполнена ДГП, после которой на 2 —е сутки у пациента развилась отслойка сосудистой оболочки (ОСО). Были выполнены задняя трепанация склеры (ЗТС) и промывание передней камеры. Пациент выписан с нормальным уровнем ВГД (16 мм рт. ст.), прилегшей сосудистой оболочкой, без ухудшения зрительных функций.

    По данным УБМ через 1 месяц: толщина трабекуло —десцеметовой мембраны (ТДМ) в среднем составила 0,07±0,005 (от 0,03 до 0,15) мм, ширина интрасклеральной полости (ИСП) 0,37±0,03 (от 0,15 до 0,7) мм, высота фильтрационной подушки (ФП) 0,7±0,075 (от 0,25 до1,8) мм.

    Через 3 месяца ВГД в среднем уменьшилось до 21,3±0,7 (16 —29) мм рт. ст. Офтальмотонус снизился на 30,4 % от дооперационного уровня внутриглазного давления.

    У двоих пациентов (7,14%) наблюдалось повышение ВГД до 27 и 29 мм рт. ст., им была проведена ДГП с хорошим гипотензивным эффектом (ВГД 14 и 16 мм рт. ст. соответственно), без осложнений.

    Ширина ИСП через 3 месяца по данным УБМ в среднем составила 0,3±0,014 (0,15 —0,45) мм, высота ФП 0,48±0,024 (0,25 —0,85) мм.

    Через 6 мес. после операции уровень ВГД в среднем составил 20,8±0,9 ммрт.ст. 3 пациентам (10,7%) в связи с повышенным уровнем ВГД(до 25 —30 ммрт.ст.) была выполнена лазерная десцеметогониопунктура идостигнута нормализация ВГД (16 —18 ммрт.ст.), осложнений не было.

    По данным УБМ через 6 мес. ширина ИСП составила в среднем 0,27±0,06 мм., высота ФП 0,42±0,03 мм.

    Через 9 мес. наблюдений ВГД в среднем 21,8±0,7 (18 —29) ммрт.ст. У 5 пациентов (17,8%) офтальмотонус был повышен (26 —29 мм рт.ст.), поэтому также была выполнена ДГП. ВГД было нормализовано до 17,4±0,19 ммрт.ст. (от16 до 19 мм рт.ст.).

    Ширина ИСП через 9 мес. по данным УБМ в среднем 0,24±0,03 мм., высота ФП 0,38±0,03 мм.

    К концу срока наблюдения, через 12 мес., гипотензивная эффективность АГО с применением HealaFlow составила 75% , уровень ВГД в среднем 22,3±0,6 ммрт.ст.

    У 21 пациента(75%) из 28 наблюдаемых ВГД было стойко нормализовано (19 —22 ммрт.ст.) без дополнительной гипотензивной терапии. Из них 14 пациентам (50%) была ранее выполнена ДГП.

    4 пациентам (14,3%) с повышенным офтальмотонусом (23 —28 ммрт.ст.) ДГП выполнена позже, через 12 —13 мес., без осложнений, с хорошим гипотензивным эффектом, ВГД 17 —20 ммрт.ст.

    3 пациентам (10,7%) с декомпенсированным ВГД, несмотря на выполненную ранее ДГП, была назначена гипотензивная терапия:инстилляции Азаргипо 1 капле 2 р/д. Офтальмотонус у 2 пациентов был нормализован: 17 —19 ммрт.ст. У одного пациента в связи с неэффективностью медикаментозной терапии (ВГД 30 —32 ммрт.ст.) потребовалось повторное хирургическое вмешательство. Все 3 пациента входили в группу с далекозашедшей стадией заболевания.

    Данные УБМ послеоперационной зоны через 12 мес. следующие: ширина ИСП 0,2±0,03 мм, высота ФП 0,34±0,04 мм, что подтверждает формирование стойко функционирующих, умеренно выраженных путей оттока ВГЖ.

    Визуально, через 1 год наблюдения, фильтрационные подушечки бледные, невысокие, разлитые.Воспаления в области фильтрационной подушечки не было ни одном случае, кистозно —измененных фильтрационных подушечек также не наблюдалось.

    Оценку состояния зрительных функций проводили по динамике показателей остроты зрения и данных периметрии. Стабилизация зрительных функций наблюдалась в 90,7% случаях.

    HealaFlowпри АГОвыступает в качестве наполнителя сформированных пространств и ограничивает послеоперационный фиброз, повышая тем самым эффективность хирургии глаукомы.

    Выполнение ДГП до резорбции импланта HealaFlow (до 3 —4 месяцев после АГО) нежелательно, так как при попадании данного препарата в переднюю камеру возможна асептическая воспалительная реакция, образование спаек. В то же время, важно своевременное выполнение ДГП при повышении ВГД, тогда эффективность НГСЭ с применением HealaFlowвозрастает.

    Заключение

    Применение дренажного импланта HealaFlow в хирургии глаукомы дает возможность получить хороший гипотензивный эффект. Данный имплант безопасен, прост в использовании, позволяет сохранять субконъюнктивальное и интрасклеральное пространства.