Анализ прогностических факторов разрыва ретинального пигментного эпителия у пациентов с нВМД, получающих анти-VEGF- терапию

    Введение

    Разрыв ретинального пигментного эпителия сетчатки (РРПЭ) является одним из клинически значимых осложнений анти­VEGF терапии у пациентов неоваскулярной возрастной макулярной дегенерацией (нВМД) и ассоциируется с неблагоприятным функциональным прогнозом. Рост распространенности возрастной макулярной дегенерации, а также увеличение количества пациентов, получающих терапию ингибиторами ангиогенеза, приводят к прогрессирующему увеличению частоты возникновения этой патологии.

    Диагностические возможности оптической когерентной томографии позволяют четко дифференцировать характерные признаки разрывов ПЭС. При классическом разрыве ПЭС, вызванном васкуляризированной отслойкой пигментного эпителия сетчатки (ОПЭ), определяется разрыв гиперрефлективной линии ПЭС, при этом свободный край ПЭС обычно волнистый и закрученный вверх, «сжатый» назад в сторону макулярной неоваскуляризации. В области, где отсутствует ПЭС, наблюдается выраженный дефект в виде «окна».

    Цель

    Проанализировать данные оптической когерентной томографии макулярной зоны сетчатки пациентов с нВМД, получающих терапию ингибиторами ангиогенеза, определить предикторы формирования РРПЭ, оценить функциональный результат в зависимости от степени разрыва, его локализации и особенностей строения субмакулярной неоваскулярной мембраны.

    Методы

    Проводился анализ данных оптической когерентной томографии, ОКТА макулярной зоны сетчатки пациентов с разрывом ретинального пигментного эпителия с нВМД на фоне терапии анти­VEGF. Для исследования были взяты 13 пациентов (13 глаз) с разным сроком формирования РРПЭ, исходно различной МКОЗ, а также с отличным расположением хориоидальной неоваскулярной мембраны. В исследовании оценивались ОКТ­признаки, являющиеся предикторами разрыва ПЭС, особенности формирования и влияние локализации, формы разрыва на остроту зрения в течение периода наблюдения.

    Результаты

    В исследуемой группе у 6 пациентов (6 глаз) на момент начала наблюдения острота зрения составляла 0.2 ±0.05, у 7 пациентов 0.1 ±0.05. В 7 из 13 случаев РРПЭ наблюдался у пациентов после возобновления анти­VEGF терапии, не соблюдающих рекомендуемый интервал лечения (treat&extend), перерыв составлял 6 ± 0.5 месяца.

    В период наблюдения, который составил 12 месяцев наблюдалось снижение остроты зрения на 0,1 у 4 пациентов, на 0.05 у 5 пациентов, у 4 пациентов острота зрения оставалась без изменений в течение всего периода наблюдения.

    У 1 пациента, находившегося под наблюдением в период с 2022 года по декабрь 2025 года, на момент первичного обращения уже с имеющимся РРЭП и получавшего терапию анти­VEGF, острота зрения (МКОЗ) за весь период наблюдения оставалась стабильной и составляет 0.3 (LogMAR +0.5 ).

    В исследуемой группе большие по протяженности фиброваскулярные ОПЭ (3000,1 ± 600,2 мкм) приводили к разрыву 3–4­й степени по классификации D. Sarraf. Более значительное снижение остроты зрения наблюдалось у пациентов с захватом центра фовеа и диаметром разрыва более 1ДД (разрыв 4­й степени по классификации D. Sarraf). Длительность существования субмакулярной неоваскулярной мембраны прямо коррелирует со степенью фиброзных изменений в ней и формированием дефектов РПЭ. Наличие «старой» субмакулярной неоваскулярной мембраны у пациентов, ранее получавших терапию, и высокая ее активность после «перерыва» в лечении связано с более высоким риском формирования РРПЭ.

    Ретроспективный анализ данных оптической когерентной томографии показал, что, хотя общеизвестным предиктором РРПЭ является наличие предшествующей высокой отслойки ПЭ на фоне субмакулярной неоваскулярной мембраны, у пациентов исследуемой группы в предшествующем разрыву месяце определялась небольшой высоты фиброваскулярная отслойка ПЭ (до 400 мкм). Наличие предшествующей высокой отслойки пигментного эпителия наблюдалось только у 3 пациентов. При этом определялись такие ОКТ­биомаркеры, как наличие множественных мелких складок пигментного эпителия, наличие гипорефлективной прехориоидальной расщелины (рис. 3), которая представляет собой гипорефлективное пространство над мембраной Бруха, возникающее вследствие отделения фиброваскулярного комплекса от мембраны Бруха при его сокращении.

    Заключение

    В ходе анализа были выявлены ключевые прогностические факторы развития разрыва РПЭ, к которым относятся площадь и локализация отслойки РПЭ, наличие фиброваскулярного компонента, длительность существования субмакулярной неоваскулярной мембраны, при этом высота отслойки РПЭ играет меньшую роль в формировании разрыва РПЭ.

    Комплексная оценка морфологических параметром сетчатки с использованием оптической когерентной томографии позволяет прогнозировать вероятность формирования разрыва РПЭ и выделять группу пациентов высокого риска до начала лечения.

    Полученные результаты подчеркивают необходимость персонализированного подхода к анти­VEGF терапии у пациентов с нВМД, а также важность тщательного динамического наблюдения для своевременного выявления и профилактики данного осложнения.