Анализ рефракционных результатов расчета ИОЛ в зависимости от биометрических особенностей глаз

    Актуальность

     Множество исследований посвящено расчету ИОЛ, вводятся новые формулы, поправки, методы. Такая активность может говорить только об актуальности проблемы. То есть, несмотря на все многообразие формул и методов, существуют рефракционные задачи, на которых это все многообразие не работает. Почему?

    Все формулы идеально работают при средних значениях биометрии и начинают давать погрешность только при значительных отклонениях от среднего. Однако математические формулы чаще всего рассчитаны на пропорциональное изменение структуры глаза. То есть, при увеличении длины глаза, например, предполагается увеличение всех его структур (глубины передней камеры, расстояние WTW, уменьшение преломления роговицы), однако, так ли это на практике? В глазах, измененных именно по этому принципу, проблема расчета сводится к проблеме изменения ПЗО. Но если биометрические параметры отклонены от стандартных непропорционально, то именно это объясняет «недействие формул», и возникает необходимость понятия «нестандартный глаз» для того, чтобы понять, как будет отличаться искомая ИОЛ от стандартно рассчитанной.

    Часто используются сравнительные расчеты по нескольким формулам, номограммам, калькуляторам с резким расхождением в расчетах ИОЛ до 2-2,5 Д. Использование нескольких калькуляторов, поправок часто необоснованно усложняет процедуру и увеличивает время расчета ИОЛ, приводя к превращению «рутинной процедуры» в экстраординарную.

    Такие факторы, как базовые и оптимизированные константы для каждой модели ИОЛ, индивидуальный хирургически индуцированный астигматизм и индивидуальные константы, присущие каждому хирургу для каждой модели ИОЛ, имеют решающее значение в точности расчета силы ИОЛ. Однако расчет этих показателей является очень трудоемким процессом, требующим набора большого материала и огромных трудозатрат, и зависит от точности кератометрии и биометрии.

    В среднем по данным литературы «попадание ИОЛ в рефракцию» составляет 70-80% при пороге отклонения в пределах 1,0 Д [2]. В группе глаз со среднестатистическими параметрами попадание в рефракцию цели увеличивается до 90%, по отдельным сообщениям до 97% [1]. По стандартам Британской национальной службы здравоохранения (British National Health Service – NHS) от 2009 г. отклонение от рефракции цели после факоэмульсификации на глазах с интактной роговицей должно составлять ±0,5 Д в 55% и ±1,0 Д в 85% случаев.

    Однако достижение запланированной рефракции определяется многими факторами, среди которых основное место занимают точность предоперационной кератометрии и биометрии, корректность выбранного способа расчета оптической силы имплантируемой ИОЛ, стабильность ее положения в капсульном мешке в отдаленном послеоперационном периоде. Определенные трудности в исследовании и вариабельность результатов могут быть вызваны наличием у пациентов синдрома «сухого глаза». На окончательную рефракцию также влияет фиброзирование капсульного мешка после операции и материал, из которого выполнена ИОЛ.

    Цель

    Анализ статистических данных по биометрическим параметрам нестандартных глаз, деление на группы по заданным величинам и анализ попадания в рефракцию в каждой выделенной группе.

    Материал и методы

    Нами был проведен статистический анализ 450 прооперированных глаз (322 пациентов), из них мужчины составили 44,9% (202), женщины – 55,1% (248). Средний возраст обследуемых 78 лет (от 57 до 93 лет) с определением биометрических параметров и разделением на группы «нестандартных глаз» по их биометрическим показателям, с последующим анализом послеоперационной рефракции в каждой группе, и ее девиация от рефракции цели.

    Всем пациентам проведено обследование на оптическом биометре IOL-master 500, 700 (данные кератометрии, величина астигматизма, глубина передней камеры, WTW, LT, ПЗО), включены данные анамнеза о предшествующих хирургических вмешательствах на глазах (кераторефракционные операции, антиглаукомные, витреоретинальные). Для уменьшения погрешностей и упрощения классификационных данных из анализа были исключены глаза с перенесенными ранее кераторефракционными операциями, витреоретинальными вмешательствами, глаза, не поддающиеся обследованию на оптическом биометре (вследствие наличия перезрелой катаракты и др.), глаза с патологией роговицы, сопровождающейся наличием иррегулярного астигматизма или значительных центральных помутнений.

    В разных случаях хирурги используют разные формулы, иногда сравнивают несколько различных методов. При решении рефракционных задач были использованы формулы Barret, SRK-T, Hoffer-Q, Haigis, Holladay-II. В данном исследовании проведен анализ результатов в послеоперационном периоде через 1-3 мес. после операции без учета способа и формулы расчета, акцентируясь лишь на рефракции цели – той искомой величине, к которой стремился хирург по тем или иным умозаключениям.

    Хирургическое лечение катаракты проводилось на базе ЛДЦ «Сокол», г. Ростов-на-Дону, методом факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ в капсульный мешок без осложнений через тоннельный разрез 2,2 мм. Хирургия выполнялась на аппаратах «Infinity» и «Сenturion» фирмы Alcon с имплантацией ИОЛ фирмы Alcon (модели SN60WF, SN60AT), с использованием вискоэластиков Viscoat и Dicovisk по методу soft shell, с проведением непрерывного капсулорексиса диаметром 5,5 мм. Определение полученной рефракции проводилось не ранее чем через месяц после проведения операции.

    Результаты и обсуждение

    Определены следующие группы (табл. 1):

    1. Стандатный глаз: ПЗО от 22 до 25 мм, преломляющяя сила роговицы от 42 до 46 Д, роговичный астигматизм менее 1 Д, ГПК от 2,5 до 3,5 мм, WTW от 11 до 13 мм, пахиметрия 500-600 мкм – 207 глаз (46%).

    2. Преимущественное увеличение ПЗО (более 25 мм). При этом можно выделить подгруппы – с плоской (менее 42 Д), средней и крутой (более 46 Д) роговицей. В этой группе было 45 глаз (10%).

    3. Преимущественное укорочение ПЗО (менее 22 мм) с соответствующим делением на подгруппы по роговице.

    4. Среднее значение ПЗО при девиации значений кератометрии от среднего (более 46 Д и менее 42 Д) – 66 глаз (14,67%).

    5. Стандартные параметры глаза в сочетании с роговичным астигматизмом более 1 Д – 68 глаз (15,11%).

    6. Стандартные ПЗО и преломление роговицы при наличии дисбаланса по прочим параметрам глаза (ГПК, WTW, пахиметрия) – 39 глаз (8,56%).

    В каждой подгруппе проведен анализ «попадания в рефракцию цели» после факоэмульсификации катаракты. Определен порог попадания в пределах 0,5 Д от требуемого и 1,0 Д.

    Полученные результаты отражены в табл. 2.

    В целом среди обследованных глаз точность расчетов с порогом в 0,5 Д составила 321 случай, т.е. 72%. Это соответствует данным литературы. При увеличении порога до 1,0 Д – точность составила 90% (414 случаев).

    В первой группе (стандартный глаз) попадание в «рефракцию цели» с точностью 0,5 Д составило 81% случаев (168 из 207 случаев), при этом с точностью до 1 Д – 192 случая (93%). Это подтверждает данные литературы и по частоте попадания в рефракцию, и верность утверждения о правоте большинства формул для стандартных глаз.

    Во второй группе (с ПЗО более 26 мм) частота попадания в рефракцию – 62% при пороге 0,5 Д и 95,5% при пороге 1,0 Д. Причем в подгруппе глаз с плоской роговицей из восьми случаев попадание в рефракцию цели составило 6 случаев (75%). Что интересно, в этой группе во всех восьми случаях зарегистрировано отклонение в рефракции в сторону гиперметропии. В случаях с «крутой роговицей», где оказалось всего 2 случая, по нашему мнению, недостаточно данных для анализа, требуется больше статистического материала. В группе со средним значением кератометрии процент точности составил 68%. Таким образом, при ПЗО более 26,0 мм и отклонении кератометрических данных от средних величин кератометрии одновременно резко снижается точность расчетов. При наличии «плоской роговицы» рефракция изменяется в сторону гиперметропической.

    В третьей группе примечательно то, что из 21 случая лишь в 1 было сочетание уменьшенного ПЗО и «плоской роговицы». Преимущественно в коротких глазах преломление роговицы было больше среднего (11 случаев из 21) либо в пределах стандартных значений (9 из 21). При этом процент попадания в рефракцию в целом в группе составил 57%, при распределении по подгруппам снова лучшие результаты были в подгруппе со средними значениями роговицы (67%). В этой группе попадание в рефракцию цели с порогом 1 Д составило 90% (19 случаев). Дополнительно стоит отметить, что в этой группе частота роговичного астигматизма более 1 Д составила 48%, чего не отмечалось в других группах.

    Четвертая группа содержит случаи с отклонением кератометрии от среднего при среднем ПЗО, при этом анализ проведен в двух подгруппах – 1 увеличение преломляющей силы роговицы при нормальном значении ПЗО. В этой группе точность расчетов составила 28 из 37 (76%) с порогом 0,5 Д и 92% (34 из 37 случаев) с порогом 1,0 Д.

    Во второй подгруппе (малые значения кератомерии) процент точных расчетов – 45% (13 из 29). При увеличении порога до 1 Д – 86% (25 случаев).

    В пятой группе, несмотря на наличие выраженного роговичного астигматизма, пациентам были имплантированы не торические ИОЛ (по финансовым и иным соображениям). Цель рефракции в данном случае не только попасть в рефракцию по сфероэквиваленту, но и перевести любую форму астигматизма максимально близко к простому миопическому. Точность попадания в рефракцию в данной группе составила, несмотря на повышенную сложность расчетов, 72%, а с порогом в 1,0 Д – 93% (63 случая). Однако и случай с самой большой рефракционной ошибкой (в 3,5 Д) находится также в этой группе.

    Шестая группа. Современные формулы все большее значение придают дополнительным данным, таким как толщина хрусталика, WTW, глубина передней камеры, данные пахиметрии. В предыдущих группах изменение, например глубины передней камеры, можно связать с изменением ПЗО или кривизной роговицы. В эту группу мы выделили случаи со стандартными значениями ПЗО и преломления роговицы, но дисбалансом по перечисленным параметрам. В 15 случаях толщина роговицы выходила за пределы 500-600 мкм, в 25 случаях – глубина передней камеры меньше 2,5 мм или более 3,5 мм, в 6 случаях LT составляло более 5 мм, WTW менее 11 в 2-х случаях. Сочетание данных факторов в одном глазу наблюдалось в 7 случаях. Попадание в «цель» в данной группе составило 59%, однако при увеличении порога до 1,0 Д – 90% (35 случаев).

    Выводы

    1. Максимальная точность расчетов при имплантации ИОЛ выявлена в группе глаз со «стандартными» биометрическими параметрами.

    2. Отклонения биометрических параметров от среднестатистических увеличивают погрешность в расчетах в среднем на 22%.

    3. Наличие нескольких «нестандартных» показателей увеличивает сложность расчетов.

    4. Необходимо накопление опыта, анализ нестандартных случаев и индивидуальные поправки для максимально точного расчета ИОЛ.

    5. Выявлена особенность глаз с ПЗО более 26,0 Д. При наличии в таких глазах «плоской роговицы» – изменение послеоперационной рефракции смещается в сторону гиперметропии. На точность расчета ИОЛ в меньшей степени влияют отклонения биометрических показателей и в большей степени отклонения данных кератометрии.

    6. Выявлены характерные изменения глаз с малой ПЗО (менее 22,0 мм). В таких глазах в 96% случаев данные кератометрии составляли более 42 Д и лишь в 4% (1 случай) ПЗО менее 21 мм сочеталось с малой преломляющей силой роговицы (менее 42 Д).

    7. Для более тщательного анализа и определения изменений рефракции при различных сочетаниях биометрических параметров требуется продолжение накопления статистических данных.