Анализ резистентности нормальной микрофлоры глаз у пациентов

    В 1945 году в своей Нобелевской лекции сэр Александр Флеминг сказал: «Я хотел бы предупредить вас: в лабораторных условиях довольно просто вырастить микробы устойчивые к пенициллину, воздействуя на них малыми дозами антибиотика. Иногда тоже самое может происходить и в организме.» Почти через 60 лет Генеральный директор ВОЗ Гру Харлем Брундтланд подвела итог применения антибиотиков: «Сейчас, на заре нового тысячелетия, человечество сталкивается с очередным кризисом. Болезни, ранее излечимые, становятся все более устойчивыми к противомикробным препаратам.»

    Антибиотикорезистентность является одной из наиболее серьезных глобальных угроз в лечении инфекционных заболеваний (инфекций). Ни одна из стран не может игнорировать эту проблему. Только проведение одновременных мероприятий по сдерживанию роста антибиотикорезистентности в каждой отдельной стране могут дать положительные результаты во всем мире. Кроме того рост резистентности приводит к значительному увеличению затрат на лечение инфекций. Страны и больницы, в которых отсутствует контроль за антибиотикорезистентностью частота устойчивых микроорганизмов выше, чем где этот контроль осуществляется.

    К сожалению проблема антибиотикорезистентности беспокоит немногих врачей. Большинство из них продолжает верить в то, что учёные-медики, как и раньше, смогут создавать новые антибиотики по мере необходимости.

     Каковы же причины резистентности?

    1. Избыточное применение антибиотиков населением (заказ по Интернету, приём не по назначению). По данным Андреевой И.В. с соавт. безрецептурный отпуск антибиотиков в России и их бесконтрольное использование приводит к развитию резистентности.

    2. Использование антибиотиков в сельском хозяйстве и ветеринарии. Устойчивость к противомикробным препаратам передаётся от животных к человеку путем передачи генов резистентности от бактерий животных к бактериям, патогенным для человека, а также применение одних и тех же классов антимикробных препаратов у человека и животных. По данным американского агентства Assosiated Press в 2008 году в США было использовано около 15тыс тонн антибиотиков. Из них 70% - в животноводстве. В РФ по данным Research Techart – 3,5 тыс. тонн.

    3. Проблемы качества выпускаемых антибиотиков. В исследовании R E Weir, F H Zaidi, D G Charteris et al. примерно 20% глазных капель ципрофлоксацина, приобретенных без рецепта в Индии не обладали достаточной активностью. Концентрация фторхинолона в них варьировала от 1,91 до 4,02 мг/мл при заявленной 3мг/мл, что может иметь потенциальное влияние на клинический исход и возможно к селекции резистентных штаммов у отдельных пациентов.

    4. Отсутствие разработок новых антибиотиков фармацевтическими компаниями. По данным FDA за последние 20 лет одобрение новых антибиотиков снизилось на 56%, а по материалам BBC Health исследования по созданию новых антибиотиков с 30-х годов XX века проводились регулярно, однако в 70-х годах их число начало сокращаться, а в 90-х годах и вовсе сошло на нет.

    Резистентность к антибиотикам в офтальмологии возрастает. Устойчивость микроорганизмов увеличивает риск осложнений и повышает стоимость лечения. Понимание эпидемиологии и механизмов резистентности может служить руководством по использованию антибиотиков в лечении и профилактики глазных инфекций. Эндофтальмит - самое грозное осложнение после операции удаления катаракты. Основным источником которого является собственная конъюнктивальная флора: коагулазонегативные стафилококки - S. epidermidis, S.saprophyticus, S.haemolyticus, S. simulans, S.xylosis и др.; S. aureus; Enterococcus sp; Streptococcus sp.; P.acnes и грамнегативные бактерии. Параллельные исследования, проведённые Speaker M.G. и Jansen B. с помощью техники молекулярной эпидемиологии и клональной идентификации микроорганизмов , показали генетическую связь флоры, полученной при возникновении послеоперационного эндофтальмита и флорой век, конъюнктивы и носа в 82% и наличие одинаковой ДНК у коагулазонегативных стафилококков выделенных из разных источников: витреальная жидкость, передняя камера глаза и ИОЛ.

    В последние годы спектр возбудителей посткатарактального эндофтальмита (ПЭ) меняется и возрастает резистентность к антибиотикам, используемых для его профилактики. Данные перманентного мониторинга устойчивости нормальной флоры глаза к антибактериальным препаратам могут влиять на эмпирическую терапии ПЭ, а также на использование и выбор антибиотиков у пациентов, перенесших операцию по удалению катаракты.

     Мы провели ретроспективный анализ нормальной флоры конъюнктивальной полости у пациентов, поступивших в отделении микрохирургии глаза ГУЗ УОКБ для оперативного лечения по поводу катаракты за 2007, 2009, 2011 и 2012 (1-е полугодие). Было проанализировано 1408 изолятов.

    Чувствительность выделенных микроорганизмов определялась с помощью диско-диффузионного метода на агаре Мюллера-Хинтона с использованием стандартизированных дисков с антибактериальным препаратами.

    Грамположительная флора встречалась в 97,87% 6(1378), грамотрицательная в 1,85% (28) и грибы у 2 ( 0,14%). Среди G + кокков: CNS - 77,1% (1086); S.aureus – 14,3% (201); Streptococcus sp. – 4,1% (58); Enterococcus sp. – 1,9% (27); G- : Enterobacteriaceae sp. – 1,42% (20); НФБ– 0,43% (6);

    По данным ГУЗ УОКБ резистентность S. epidermidis к оксациллину (MRSE) выросла с 6,8% - 13,1% - 23,2%; к ципрофлоксацину 5% - 9,4% - 20%; среднегодовая резистентность за исследуемый период оставалась высокой к линкозамидам – 24,9%, доксициклину – 42,6% макролидам – 45,4%. Ко-тримоксазол демонстрировал высокую резистентность на уровне 47,8%, в отличии от рифампицина 1,5%. Все штаммы MSSE и MRSE были чувтвительны к ванкомицину.

    Резистентность S.aureus к ципрофлоксацину составила < 10%, что позволяет использовать для эмпирической терапии. Среднегодовая резистентность за исследуемый период оставалась высокой к линкозамидам – 17,4%, макролидам – 19,3%, доксициклину – 20,2%. Препараты активные против MRSA (рифампицин, ко-тримоксазол, ванкомицин) демонстрировали чувствительность 100%, 88,1%, 100% соответственно. Распространённость MRSA штаммов за прошедший период снизилась с 28,2% до 7,5%, при мировой тенденции к увеличению числа выделенных MRSA штаммов с 3 до 52,8%, среди которых частота СА- MRSA составляет 66,1% - 70%.

    За анализируемые пять лет последние три года не отмечалось резистентности Enterococcus sp. к ампициллину, ванкомицину и фосфомицину.

    Выделение грамотрицательной флоры колебалась от 1,4 до 2,3%. (по зарубежны данным 6,8 до 10,1%). Она была представлена семействами Enterobacteriaceae spp (E.coli, Klebsiella spp.,Proteus spp., Enterobacter spp., S. marcesens, P.rettgeri, M.morganii) и неферментирующими бактериями P.aerugenosa, A.baumanii). Среди выделенных возбудителей не было продуценов БЛРС.

    Особую озабоченность вызывает рост устойчивости к фторхинолонам, наиболее распространенных антибактериальных капель в офтальмологии. Сравнительная оценка чувствительности глазной флоры к различным фторхинолонам, проведённая нами в 2010 году, показала, что наиболее эффективными среди них являются: офлоксацин, ципрофлоксацин и левофлоксацин.

    Проведение и анализ локального мониторинга резистентности глазной флоры к антибиотикам в офтальмологических учреждениях необходимо осуществлять постоянно, учитывая важность задачи - профилактики ПЭ, так как многочисленные зарубежные публикации на эту тему не могут быть полностью экстраполированы на российские условия. Обязательному микробиологическому исследованию и динамическому контролю подлежит клинический материал, получаемый от пациентов, с факторами риска развития инфекционных осложнений после операции. Кроме того эти данные помогут включать соответствующие препараты в больничный формуляр с позиции доказательной медицины.