Анализ результатов факоэмульсификации травматической катаракты с повреждением капсульно-связочного аппарата хрусталика и шовной фиксацией ИОЛ

    

    Актуальность

     Частота глазного травматизма в России, по данным последних лет, достигает 114,5 человек на 100000 населения. До 32% коечного фонда офтальмологического стационара занято пациентами с травмами глаз [3, 5, 7-9].

    Одним из наиболее частых последствий травм органа зрения является травматическая катаракта. Данная патология приводит к резкому снижению зрения у пациента, а в ряде случаев является источником вторичной (факогенной) глаукомы.

    Тактика лечения пациентов с травматической катарактой всегда индивидуальна. Основные критерии, определяющие план лечения: характер, срок травмы, повреждение соседних структур глаза, уровень ВГД, наличие воспалительного процесса.

    Процент осложнений в хирургии травматических катаракт составляет по данным различных авторов от 13,7% до 67,2% глаз [5].

    При данной патологии часто имеется повреждение капсульного мешка и цинновых связок разной степени выраженности, что осложняет хирургическое лечение. Раняя имплантация интраокулярных линз при выраженных повреждениях связочного аппарата не проводилась, что, несомненно, значительно снижало качество жизни пациента [2, 4, 10, 11].

    В настоящее время показания для имплантации ИОЛ расширились и стали зависеть от вида и характера травм и сопутствующих изменений. Современное развитие офтальмохирургии, характеризующееся совершенствованием технологии хирургического лечения и разработкой новых моделей ИОЛ, привело к тому, что полное отсутствие капсульной поддержки перестало быть противопоказанием для имплантации ИОЛ. Существуют два основных метода фиксации заднекамерной ИОЛ при нарушении капсульно-связочного аппарата хрусталика:

    1. Фиксация к радужке

    2. Транссклеральная фиксация

    У этих методов имеются как преимущества, так и недостатки, но вне зависимости от способа фиксации данный вид хирургического лечения травматической катаракты- единственная возможность достижения хорошего анатомического и функционального результата [1, 6].

    Цель

    Оценить результаты факоэмульсификации травматической катаракты с повреждением капсульно-связочного аппарата хрусталика и шовной фиксацией ИОЛ.

    Материалы и методы

    Проведен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 33 пациентов (33 глаза) в возрасте от 22 до 68 лет с травматической катарактой с повреждением капсульно-связочного аппарата хрусталика и шовной фиксацией ИОЛ. Из них 30 мужчин и 3 женщины.

    Критерии включения:

    • травматическая катаракта с повреждением капсульно-связочного аппарата хрусталика.

    Критерии исключения:

    • сочетание травматической катаракты с отслойкой сетчатки,

    • сочетание травматической катаракты с травматической аниридией.

    Всем пациентам до и после лечения проведено офтальмологическое обследование, включающее определение максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) на фороптере Phoropter 16625B (Reichert/Leica, США), тонометрию (бесконтактный тонометр/пахиметр NT-530, Nidek CO.LTD., Япония), ультразвуковую биометрию (A/B Aviso, Quantel Medical Aviso, Франция), ультразвуковую биомикроскопию (В-scan Plus Accutome (США).

    У 10 пациентов травматическая катаракта была на фоне проникающего ранения роговицы, у 23 пациентов – на фоне контузии тяжелой степени.

    У 15 пациентов было повреждение передней и задней капсулы хрусталика. У 12 пациентов было повреждение связочного аппарата хрусталика. У 6 пациентов был полный отрыв капсульного мешка, хрусталик определялся в передних отделах стекловидного тела.

    Факоэмульсификация травматической катаракты с имплантацией и подшиванием ИОЛ и передней витрэктомией выполнялась по стандартной технологии тоннельным разрезом 2,0 мм на факоэмульсификаторах Infinity и Centurion Vision System, Alcon (США). Интра- и послеоперационных осложнений не отмечено.

    У 27 пациентов была фиксация ИОЛ к радужке, у 6 пациентов на фоне полного отрыва капсульного мешка – транссклеральная фиксация. У 2 пациентов в послеоперационном периоде наблюдалось повышение ВГД, которое купировалось назначением Sol. Timololi 0,5% 2 раза в день. В послеоперационном периоде во всех случаях ИОЛ занимала правильное положение, была центрирована, что подтверждалось данными ультразвуковой биомикроскопии.

    Всем пациентам проведена имплантация и подшивание ИОЛ Rayner RayOne Spheric RAO600C.

    Факоэмульсификация травматической катаракты с имплантацией и подшиванием ИОЛ к радужке и передней витрэктомией выполнялась следующим образом: разрез тоннельный ступенчатый лимбо-роговичный шириной 2,0 мм на 135 гр. одноразовым металлическим лезвием 2,0 мм; дополнительные манипуляционные парацентезы на 3 часах, 6 часах, 9 часах и 12 часах металлическим одноразовым лезвием 20 G. В переднюю камеру введен мезатон 1%-й. Передняя капсула контрастирована раствором метиленового синего. Передняя камера заполнена вискоэластиком. Капсулотомия выполнена с помощью одноразовой инъекционной иглы 27 G по методике непрерывного кругового капсулорексиса. За край капсулорексиса с захватом зрачкового края радужки установлены капсуло-ирисретракторы на 6 часах, 3 часах, 9 часах и 12 часах. Выполнена гидродиссекция и гидроделинеация канюлей 25 G. Удаление хрусталика: в операционный разрез введена игла факоэмульсификатора с защитным силиконовым ирригационным рукавом, в парацентез введен операционный чоппер-манипулятор. Разлом ядра проведен по методике горизонтального разлома, половина ядра поочередно разделена на секторы по методике горизонтального разлома, последовательно секторы удалены, эпинуклеус удален на вакууме с применением 5%-го ультразвука. Удаление кортикальных хрусталиковых масс проведено бимануально ирригационно-аспирационной системой через парацентезы. Полировка задней капсулы. В переднюю камеру введен вискоэластик. Эластичная интраокулярная линза Rayner RayOne Spheric RAO600C заправлена в картридж и введена в полость глаза с помощью инжекторной системы через операционный доступ 2,0 мм. ИОЛ подшита за гаптические элементы к радужке двумя узловыми швами (полигликолид 8/0). Удаление вискоэластика проводились с помощью бимануальной ирригационно-аспирационной системы. Герметизация раны достигнута путем гидратации краев операционной раны сбалансированным солевым раствором.

    Факоэмульсификация травматической катаракты с имплантацией и подшиванием ИОЛ в цилиарную борозду и передней витрэктомией выполнялась следующим образом: разрез тоннельный ступенчатый лимбо-роговичный шириной 2,0 мм на 135 гр. одноразовым металлическим лезвием 2,0 мм; дополнительный манипуляционный парацентез на 2-х часах металлическим одноразовым лезвием 20G. В переднюю камеру введен мезатон 1%-й. Передняя камера заполнена вискоэластиком. Хрусталик из передних отделов стекловидного тела выведен в переднюю камеру. Удаление хрусталика: в операционный разрез введена игла факоэмульсификатора с защитным силиконовым ирригационным рукавом, в парацентез введен операционный чоппер-манипулятор. Хрусталик удален вместе с капсулой. Через надрезы склеры проведена прямая игла с полипропиленовой нитью 9,0 используя методику встречной иглы 27G. Крючком-бульбочкой нить выведена через тоннель, рассечена микроножницами, концы ее фиксированы к петелькам ИОЛ. Одна нить предварительно проведена через картридж. ИОЛ имплантирована в переднюю камеру с помощью картриджа, а затем, подтягивая фиксационные нити, в зону цилиарной борозды. Прямыми иглами прошиты края надрезов склеры с каждой стороны с образованием погружного шва, на надрез склеры наложен узловой шов, непрерывные швы на коньюнктиву шелк 8,0. Вископротектор из передней камеры вымыт ирригационно-аспирационной системой. Герметизация раны достигнута путем гидратации краев операционной раны сбалансированным солевым раствором.

    Результат оценивали на первые сутки после операции, а также через 1 и 3 месяца наблюдения. На сроках наблюдения оценивались следующие показатели: изменение МКОЗ и уровня ВГД.

    Статистическая обработка проводилась при помощи программы STATISTICA 10 для Windows и Numbers для macOS для количественных признаков: МКОЗ и уровень ВГД (мм рт.ст.). При обработке данных использовался параметрический анализ с определением критерия Стьюдента (t) и уровня значимости P.

    Результаты исследования

    В таблице представлены средние значения МКОЗ и ВГД до и после операции.

    На первые сутки после операции отмечалось достоверное повышение МКОЗ до 0,43±0,26 (t=6,27; p<0,001) и снижение ВГД до 20,9±1,2 мм рт.ст. (t=2,1; p<0,05). При сравнительном анализе: на 1-е сутки после операции МКОЗ повысилась на 0,32±0,24, а ВГД снизилось на 0,8±1,7 мм рт.ст.

    Через 1 месяц после операции – среднее значение МКОЗ повысилось до 0,57 ± 0,28 (на 0,46±0,26), а ВГД снизилось на 1,76±2,03 мм рт.ст.

    Через 3 месяца после операции отмечалось достоверное повышение МКОЗ до 0,61±0,29 (t=9,0; p<0,001) и снижение ВГД до 19,3±1,0 мм рт.ст. (t=7,5; p<0,001). Среднее значение МКОЗ повысилось на 0,51±0,27, а ВГД снизилось на 2,3±1,5 мм рт.ст.

    Вывод

    Факоэмульсификация катаракты с имплантацией и подшиванием ИОЛ является эффективным и безопасным методом лечения травматической катаракты с повреждением капсульно-связочного аппарата хрусталика. Шовная фиксация ИОЛ позволяет добиться не только анатомического, но и хорошего функционального результата.