Таблица 1 Острота зрения после факоэмульсификации катаракты в зависимости от рефракции оперированного глаза
Таблица 2 Частота прогрессирования диабетической ретинопатии в отдалённые сроки после факоэмульсификации катаракты зависимости от рефракции оперированного глаза
В последнее десятилетие достигнуты большие успехи в катарактальной хирургии: использование малых самогерметизирующихся тоннельных разрезов, имплантация мягких складывающихся, в т.ч. мультифокальных интраокулярных линз (ИОЛ), применение вискоэластиков из высокоочищенных биологических полимеров на основе натрия гиалуроната и хондроитинсульфата и т.д. – всё это позволяет добиться высоких визуальных результатов [2, 8]. Однако у больных с СД в анамнезе, перенёсших операцию по поводу катаракты, наличие изменений со стороны сетчатки в виде ДР, существенно ухудшает функциональный эффект операции.
В то же время, литературные данные свидетельствуют о том, что развитие ДР обратно пропорционально степени близорукости [4, 6, 11-13]. Некоторые авторы отмечают, что при близорукости высокой степени (6 дптр и более) ДР практически не развивается [5]. Существует несколько теорий благоприятного влияния миопической рефракции на состояние сетчатки при СД. Ряд авторов считает, что это обусловлено ухудшением кровообращения в растянутом миопическом глазу, что задерживает развитие венозного застоя в сосудах сетчатки [4], другие полагают, что отсутствие ретинопатии обусловлено широким углом передней камеры глаза [1]. А.П. Нестеров объясняет причину отсутствия ДР при миопии диффузным или очаговым нарушением непрерывности в слое пигментного эпителия. При этом продукты метаболизма удаляются через хориоидею и склеру, в результате чего не развиваются местный ацидоз, венозный застой и не нарушается барьерная функция сосудистого эндотелия [7]. Существует также предположение, что при высокой степени близорукости, сопровождающейся значительной деформацией, разрыхлением и разжижением стекловидного тела, происходит более тесное прилегание и активное взаимодействие стекловидного тела с сетчаткой, антиоксиданты которого защищают её от пагубного действия продуктов перекисного окисления липидов [5].
Цель – изучение результатов факоэмульсификации катаракты у больных сахарным диабетом в зависимости от рефракции оперированного глаза.
Материал и методы. В настоящее исследование было включено 52 пациента (52 глаза) с инсулиннезависимым СД (II типа) в анамнезе. Длительность СД варьировала от 5 до 28 лет (в среднем – 9,4 лет). Возраст больных составил 68±1,4 лет. На всех глазах диагностирована катаракта II – IV степени плотности по Буратто [10]. Дооперационная острота зрения составила от светоощущения с правильной проекцией до 0,2 с коррекцией. Факоэмульсификацию проводили на системах «Millenium» и «Legaсy 20000». Всем пациентам имплантировали заднекамерные линзы из ПММА производства Уфимского НИИ глазных болезней.
По характеру рефракции больные распределены на 3 группы: 1-я группа – больные с миопией средней и высокой степени (11 глаз), 2-я группа – с гиперметропией (18 глаз), 3-я группа – с эмметропией (23 глаза). До операции пациентам проводили стандартное офтальмологическое обследование: визометрия, тонометрия, периметрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, гониоскопия, ультразвуковая биометрия, электроретинография, электрофизиологические исследования. Все больные перед операцией консультированы эндокринологом с проведением коррекции уровня сахара в крови. В предоперационной подготовке и в послеоперационном периоде пациентам назначали ангиопротекторы (дицинон, этамзилат) внутрь и парентерально.
Результаты. В ходе операции у одного больного 1-й группы произошёл линейный разрыв передней капсулы при проведении кругового капсулорексиса, что не повлияло на проведение её дальнейших этапов. Во 2-й группе у одного пациента имела место послеоперационная гифема, рассосавшаяся самостоятельно на 2-е сутки после хирургического вмешательства. У пациентов 3-й группы осложнений во время операций не было.
В послеоперационном периоде у 2 больных 2-й группы наблюдалась транзиторная гипертензия, разрешившаяся назначением гипотензивных препаратов. У 1 больного 3-й группы имелось распыление пигмента на передней поверхности ИОЛ с тенденцией к образованию задних синехий, купированное традиционной противовоспалительной терапией.
Острота зрения с коррекцией при выписке и через 6 месяцев после факоэмульсификации в сравниваемых группах представлена в табл. 1.
Как следует из табл. 1, острота зрения 0,5 и выше отмечалась при выписке у 72,7% пациентов 1-й группы, 50,0% и 52,3% – у 2-й и 3-й групп соответственно.
На протяжении послеоперационного наблюдения до 6 месяцев острота зрения 0,5 и выше оставалась стабильной у 72,7% пациентов 1-й группы, в то время как во 2-й группе – лишь у 38,9% больных, в 3-й группе – у 39,1%.
Частота прогрессирования ДР в зависимости от рефракции оперированного глаза представлена в табл. 2. Для определения стадии диабетической ретинопатии мы использовали классификацию ВОЗ [10].
В 1-й группе непролиферативная стадия ДР диагностирована при выписке у 2 больных (18,2%), других стадий ДР обнаружено не было. Через 6 месяцев у этих 2 пациентов определена та же стадия ДР, т.е. прогрессирования заболевания не было отмечено.
Во 2-й группе у 55,6 % пациентов при выписке выявлена ДР различной стадии, в 3-й группе – у 52,1 %. Через 6 месяцев количество больных с препролиферативной и пролиферативной стадиями ДР во 2-й и 3-й группах увеличилось в 1,3 раза, что связано с прогрессированием ДР.
Заключение. У больных сахарным диабетом с миопической рефракцией после факоэмульсификации катаракты в раннем и особенно отдалённом периоде отмечена более высокая острота зрения в сравнении с пациентами с гиперметропией и эмметропией, что связано с меньшей частотой развития и прогрессирования диабетической ретинопатии. В частности, в сроки до 6 месяцев после операции у больных сахарным диабетом и миопической рефракцией не было выявлено прогрессирования диабетической ретинопатии, тогда как у пациентов с гиперметропией и эмметропией дестабилизация указанного заболевания с переходом в более тяжёлую стадию наблюдалась в 1,3 раза чаще.
