Анализ результатов имплантации торических, сферических и асферических ИОЛ в хирургии врождённой катаракты

     В настоящее время доказано, что при отсутствии своевременного и полноценного лечения врождённой катаракты (ВК), коррекции послеоперационной аметропии, высока вероятность развития амблиопии, задержки нормального психологического становления личности, адаптации в обществе. Исследования, опубликованные в последние годы, подтверждают, что имплантация ИОЛ эффективна даже у детей первого года жизни [1, 2]. Однако в ряде случаев наличие катаракты сочетается с роговичным астигматизмом (РА), затрудняя лечение амблиопии в послеоперационном периоде, в том числе после полного восстановления прозрачности оптических сред глаза. Учитывая высокий функциональный результат при имплантации торических ИОЛ (ТИОЛ) у взрослых, появилась возможность успешно имплантировать такие ИОЛ детям [3, 4], однако данный вопрос требует отдельного внимания.

    Цель – анализ результатов хирургического лечения с имплантацией торических, сферических и асферических ИОЛ детей с врождённой катарактой и роговичным астигматизмом.

    Материал и методы. В исследование включены 93 ребёнка (123 глаза) с ВК, которые были обследованы и прооперированы в период с 2005 по 2014 гг. в офтальмологических клиниках «Эксимер» (г. Москва, Санкт-Петербург, Нижний Новгород, Ростов-на-Дону, Новосибирск, Киев). Период наблюдения составил от 0,4 до 9 лет (4,3±0,8).

    Все исследованные случаи разделены на 3 группы – две опытные и одну группу сравнения. Группу I (24 пациента, 36 глаз) составили случаи имплантации ТИОЛ при сочетании ВК и РА. В группу II (37 пациентов, 45 глаз) вошли пациенты, которым имплантировали сферические и асферические ИОЛ для коррекции ВК и РА. Группу III (сравнения) составили 32 пациента (42 глаза) с ВК, но без РА (включая случаи физиологического астигматизма менее 1,0 дптр), которым имплантировали сферические и асферические ИОЛ. Характеристика групп представлена в табл.

    Обследование включало автокераторефрактометрию, визометрию, пневмотонометрию и тонометрию по Маклакову, эхографию, биомикроскопию в условиях мидриаза, осмотр глазного дна с фундус-линзой. Расчёт оптической силы ИОЛ проводили на приборе IOLMaster по формуле SRK/T с учётом рефракции родителей. Цилиндрический компонент ИОЛ рассчитывался в режиме on-line с использованием калькулятора на сайте www.acrysoftoriccalculator.com. Ленсэктомию проводили под общим наркозом методом ирригации/аспирации на микрохирургических системах Millenium, Stellaris (Bausch&Lomb, США) и Infinity (Alcon, США) с использованием технологии малых разрезов.

    Объём операции и способ фиксации ИОЛ зависел от размера глаза, возраста ребёнка, сопутствующих патологических изменений, особенностей анатомии. Во всех случаях детям младше 6 лет выполняли задний капсулорексис с проведением передней витрэктомии и optic capture. ТИОЛ располагали, совмещая метки линзы и сделанную в начале операции разметку, учитывая ориентиры, выбранные хирургом заранее: сосуды конъюнктивы, рисунок радужки.

    Результаты. Статистически значимые различия выявлены по величине исходного РА между группами I+II и группой III (p=0,001 и p=0,003 соответственно), что предопределило разделение пациентов на группы. В группе I отмечали несколько большую по сравнению с группами II и III величину НКОЗ (0,2±0,15 против 0,127±0,126 и 0,13±0,13 соответственно) и МКОЗ (0,35±0,26 против 0,2±0,15 и 0,18±0,18), однако данные различия не были статистически значимыми (p>0,05). В группе II отмечали уклон в сторону гиперметропии (средний показатель сферического компонента рефракции 2,8±4,9 дптр по сравнению с 0±1,66 и -0,78±3,37 дптр в группах I и III соответственно), статистической значимости различий не выявлено. Таким образом, группы были относительно однородные и сопоставимые по основным показателям.

    В раннем послеоперационном периоде отмечены бoльшие показатели НКОЗ и МКОЗ в группе I по сравнению с группами II и III (0,56±0,29 и 0,61±0,3 против 0,34±0,22 и 0,44±0,26; 0,31±0,25 и 0,4±0,3 соответственно), однако указанные отличия находятся на уровне тенденции (0,05<р<0,1). Аналогичные по значимости различия выявлены и для НКОЗ/МКОЗ после проведения аппаратного лечения (0,05<р<0,1). Через 612 месяцев после хирургического вмешательства динамика НКОЗ и МКОЗ у пациентов трех групп сохранялась, однако различия между группами по-прежнему находились на уровне тенденции (0,05<р<0,1). Величина цилиндрического компонента рефракции в группе I минимальна по сравнению с группами II и III (-0,68±0,48 против 1,65±0,8 и -0,95±1,0 соответственно), различия значимы на уровне тенденции (0,05<р<0,1).

    В отдалённом периоде наблюдения в группе I достигнуто значимое снижение цилиндрического компонента рефракции по сравнению с группами II и III (p=0,003 и 0,014 соответственно). Так, в группе I величина цилиндрического компонента рефракции составила -0,28 дптр, что соответствует данным литературы [4], в то время как в группе II -2,01 дптр, а в группе III -0,89 дптр, что можно объяснить развитием хирургически индуцированного астигматизма в группе III. НКОЗ и МКОЗ в группе I несколько выше аналогичных показателей в группе II и III, однако статистическая значимость различий не показана. Максимальные значения МКОЗ после аппаратного лечения получены в группе I (0,89±0,09) и III (0,9±0,13), в группе II МКОЗ была меньше и составила 0,65±0,35 (различия значимы на уровне тенденции 0,05<р<0,1).

    В группе ТИОЛ не отмечена ротация более чем на 5 градусов (0– 5), что совпадает с данными литературы [4, 5]. По данным различных авторов, при сохранении задней капсулы хрусталика вторичная катаракта развивается в 45,561% случаев, у детей первого года жизни до 100% и требует повторного вмешательства [1, 5]. В настоящей работе ниже приведена частота развития вторичной катаракты (n=2; 1,6%) и помутнения зрительной оси (n=5; 4%), что можно объяснить особенностью оперативных вмешательств. Из осложнений отмечена гифема (n=1) и иридоциклит (n=3), что составило 3,2%. Таких осложнений, как отслойка сетчатки, кистозный макулярный отёк и др. не выявлено.

    Таким образом, наши данные о частоте развития осложнений после удаления катаракты у детей не превышают данных литературы [5].

    Заключение. У детей в отдалённом периоде наблюдения после хирургического лечения врождённой катаракты, сочетающейся с роговичным астигматизмом выше 1,25 дптр, величина цилиндрического компонента рефракции в группе с имплантацией ТИОЛ составила -0,28 дптр, что значимо меньше по сравнению с другими группами. Прогностически это облегчает задачу послеоперационной коррекции и успех в лечении амблиопии. Острота зрения в группе с имплантированными ТИОЛ выше, чем в группах с асферическими и сферическими ИОЛ, однако статистическая значимость различий не показана (различия на уровне тенденции). Отмечена высокая стабильность положения ТИОЛ, что позволяет рекомендовать их имплантацию детям с врождённой катарактой в сочетании с роговичным астигматизмом. Проведение курсов аппаратного лечения ассоциировано с увеличением некорригированной и максимально корригированной остроты зрения у пациентов, однако для получения статистически значимых результатов необходимы дальнейшие исследования.