Рис. 1. Макулярное отверстие (диаметр 983 мкм) а) до и б) после хирургии (восстановление профиля фовеа)
Рис. 2. Макулярное отверстие (диаметр 1397 мкм) а) до и б) после хирургии (профиль фовеа деформирован)
Эффективность хирургического лечения макулярных отверстий, включающего в себя витрэктомию с удалением внутренней пограничной мембраны (ВПМ), является общепризнанной [2-4].
При хирургическом лечении макулярных отверстий большого диаметра (более 800 мкм) нередко происходит рецидив заболевания, что требует повторного оперативного вмешательства и удлиняет период реабилитации пациента.
Даже после успешного хирургического лечения больших макулярных отверстий, субъективно пациенты не всегда отмечают улучшение остроты зрения (ОЗ). Низкая ОЗ связана с атрофией пигментного эпителия, которую вызывает, в том числе, длительная интраоперационная экспозиция коротковолнового света на центральный отдел сетчатки [5, 7]. Значимым фактором для улучшения остроты зрения является восстановление архитектоники нейроэпителия, о чём можно судить по непрерывности фовеальной линии IS-OS в послеоперационном периоде по данным OКT высокого разрешения [6].
Цель
Проанализировать эффективность хирургического лечения больших макулярных отверстий с кратковременной тампонадой ПФОС и последующим его удалением.
Материал и методы
Ретроспективно проанализированы результаты лечения 40 пациентов (42 глаза) после хирургии макулярных отверстий диаметром 800-1500 мкм. Операции проводились в 2013-2014гг.
Средний возраст составил 64 г. (минимальный 51 г., максимальный 83 г.), из них 29 женщин и 11 мужчин.
Всем пациентам выполнялись следующие обследования: визометрия тонометрия, УЗ В-сканирование; определение электрической лабильности (ЭЛ), электрической чувствительности (ЭЧ) сетчатки, критической частоты слияния мельканий (КЧСМ); оптическая когерентная томография (ОКТ) макулы, биомикроскопия, офтальмоскопия. OКT макулярной зоны сетчатки проводилась на аппарате CIRRUS HD-OCT MODEL 5000, Zeizz, Германия. До операции средняя корригированная острота зрения (КОЗ) составила 0,199.
Все операции выполнены на хирургической системе Constellation Vision System, Alcon, США. Проводилась стандартная трехпортовая витрэктомия 25 G, удаление задней гиалоидной мембраны (ЗГМ), мембранорексис внутренней пограничной мембраны (ВПМ) и тампонада ПФОС. Для сближения краев отверстия интраоперационно применялся «вакуумный массаж» сетчатки. Вторым этапом, через 1-3 дня, производилось удаление ПФОС из витреальной полости (2 порта 25G).
Результаты и обсуждение
У всех пациентов в раннем послеоперационном периоде отмечено увеличение остроты зрения. Осложнений воспалительного характера не было. Полное закрытие макулярных отверстий достигнуто в 96% случаев, при разрывах диаметром до 1000 мкм восстанавливался профиль фовеа (рис. 1-2). В течение всего периода наблюдения (2 года) рецидивов не отмечено. Средняя КОЗ при выписке составила 0,34; на контроле через 1-2 месяца – 0,311. Рост остроты зрения статистически достоверен – при выписке p=0,01; на контроле p=0,03 (p<0,05) (см. табл.).
При осмотре пациентов в послеоперационном периоде обращало на себя внимание появление и прогрессирование помутнений хрусталика. Из 42 глаз на момент обращения помутнения хрусталика различной степени были отмечены в 18 случаях, 7 глаз были артифакичными. В 28 глазах (80 %) осложненная катаракта появилась через 2 месяца после операции. Это обусловлено, на наш взгляд, нарушением трофики хрусталика в результате присутствия перфтордикалина в витреальной полости. В течение года на 8 глазах (22,8 %) произведена ультразвуковая факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ с результатами средней КОЗ − 0,31 (макс. 0,4; мин. 0,05).
Частота развития осложненных катаракт при данной методике сопоставима с таковой при методиках эндовитреальной хирургии с использованием силиконового масла (79 %) или газо-воздушных смесей (82 %) [4, 7].
Заключение
Микроинвазивная витрэктомия 25 G, с удалением ЗГМ, мембранорексисом ВПМ и кратковременной тампонадой ПФОС является методикой выбора хирургического лечения больших макулярных отверстий для достижения анатомического и функционального результатов Улучшение остроты зрения в раннем послеоперационном периоде статистически значимо.
У пациента отсутствует субъективный дискомфорт связанный с послеоперационной анизометропией, как при тампонады силиконовым маслом, и резкое временное снижение остроты зрения, как при тампонаде газо-воздушной смесью.
Частота развития осложненных катаракт сопоставима с таковой при других методиках эндовитреальной хирургии.
Стандартная хирургия катаракты повышает остроту зрения, при условии восстановления анатомии и функционального состояния макулярной зоны.
