Анализ результатов хирургического лечения детей с ретинопатией недоношенных 4 стадии

     В последние годы дискутируется вопрос об удалении или сохранении хрусталика во время проведения витршвартэктомии по поводу ретинопатии недоношенных (РН) в 4 стадии. Для проведения ленссберегающей витршвартэктомии необходимым условием является пространство для введения инструментов между хрусталиком, отслоенной сетчаткой и позади отростков цилиарного тела, наличие которого определяется визуально во время проведения операции [1]. У большинства детей с РН 4 стадии имеется возможность проведения хирургического вмешательства с сохранением хрусталика, что в дальнейшем будет служить профилактикой развития амблиопии. Однако хрусталик может быть травмирован в ходе операции витреотомом при удалении пролифератов на периферии сетчатки, канюлей для ирригации, а также при склерокомпрессии. Такие повреждения заканчиваются развитием катаракты [2], например, Choi J. et al. отмечали помутнение хрусталика через 11 мес. после ленссберегающей витршвартэктомии в 19% случаев [3].

    Цель – провести сравнительный анализ изменений заднего отрезка глаза по степени рубцовой фазы РН у детей с 4 стадией заболевания после ленссберегающей и ленсвитршвартэктомии.

    Материал и методы. Под нашим наблюдением находилось 14 детей (22 глаза) в возрасте от 2 до 18 мес. (в среднем – 4,3±3,5 мес.), которым в федеральных учреждениях РФ была проведена витршвартэктомия по поводу РН 4 стадии. Все дети родились недоношенными на 24-31 (в среднем 27,9±2,2) неделе гестации с массой тела от 750 до 1960 (в среднем 1325,4±384,7) граммов.

    В зависимости от вида оперативного вмешательства пациенты были распределены на 2 группы. В I группу вошли 8 детей (11 глаз) с РН, которым была проведена операция ленсвитршвартэктомия, во II – 6 детей (11 глаз) после ленссберегающей витршвартэктомии. Степень рубцовой фазы РН оценивалась в отдаленные сроки после хирургического вмешательства (после резорбции субретинальной жидкости). Отдаленные сроки наблюдения больных после операции варьировали от 5 до 24 мес. (в среднем 14,3±6,1).

    Результаты оперативного лечения оценивались по офтальмоскопической картине глазного дна и данным ультразвукового исследования (А, В-сканирования) заднего отдела глазного яблока.

    Результаты и обсуждение. Изменения в переднем отрезке глазного яблока в исследуемых группах пациентов до операции отмечались при сдвиге иридохрусталиковой диафрагмы (ИХД) кпереди, что клинически сопровождалось уменьшением глубины передней камеры. При этом следует отметить, что ни в одном случае не наблюдали развитие вторичной глаукомы и/или помутнения роговицы. Хирургическое лечение позволило устранить патологическое смещение ИХД кпереди у пациентов I группы на 4 глазах (36,4%) и II группы – на 1 глазу (9,1%).

    У пациентов I группы рубцовая фаза РН характеризовалась более грубыми изменениями в сетчатке, достигая 4-5 степени остаточных нарушений с формированием «серповидной складки сетчатки» или тотальной воронкообразной тракционной отслойки (табл.), что было диагностировано на 6 глазах (54,5%), тогда как у пациентов II группы – только на 2 (18,2%). При этом 3 пациентам (27,3%) I группы потребовалось проведение повторного оперативного вмешательства – дополнительной витршвартэктомии. Реоперации были связаны с формированием в позднем послеоперационном периоде эпиретинальных мембран и отсутствием положительной динамики в отношении прилегания отслоенной сетчатки.

    У большинства пациентов (81,8%) II группы после ленссберегающей витршвартэктомии отмечались рубцовые изменения сетчатки 2 и 3 степени. Причем в отдаленном периоде сохраненный хрусталик остался прозрачным на 10 глазах или в 90,9% случаев. Осложненная катаракта развилась только у одного пациента (9,1%) через 14 мес. после витршвартэктомии, что потребовало проведения повторного вмешательства – ленсэктомии.

    Выводы. У пациентов с ретинопатией недоношенных 4 стадии ленссберегающая витршвартэктомия в сравнении с ленсвитршвартэктомией в 3 раза реже заканчивалась грубыми рубцовыми изменениями в сетчатке (18,2 против 54,5%) и приводила к развитию осложненной катаракты (9,1%).