Анализ результатов хирургического лечения идиопатической эпиретинальной мембраны

    Актуальность

    Идиопатическая эпиретинальная мембрана (ЭРМ) является распространенным хирургическим заболеванием пожилых людей и представляет собой бессосудистую фиброцеллюлярную мембрану, которая пролиферирует на внутренней поверхности сетчатки. ЭРМ относительно частое заболевание, встречающееся приблизительно у 6-7% населения, двустороннее поражении глаз отмечается в 19-31% случаев [8,11]. Распространенность данного заболевания составляет 2,6% в популяции 50-59 лет, 9,4% – в 60-69 лет и 15-20% – в возрасте 70-79 лет [1].

    Формирование эпиретинальной мембраны может быть связано с различными глазными заболеваниями, такими как диабетическая ретинопатия, посттромботическая ретинопатия, травматические поражения, отслойка сетчатки, воспалительные заболевания глаз. В большинстве случаев этиология эпиретинальной мембраны связана с инволюционными изменениями глазного дна. Если причину ее образования установить не удается, речь идет об идиопатическом развитии процесса.

    Выделяют различные стадии ЭРМ. R. Klein с соавторами предложил модифицированную классификацию с учетом цветных фотографий глазного дна [6]. J. Gass предложил классификацию на основании офтальмоскопической картины [4]. В настоящее время ЭРМ принято классифицировать на целлофановую макулопатию (ЦМ) и преретинальный макулярный фиброз (ПМФ). ЦМ протекает, как правило, бессимптомно. ПМФ приводит к значительному снижению зрительных функций [1,3].

    В настоящее время существует несколько методов хирургического лечения ЭРМ. Стандартное лечение состоит из 3 основных этапов. Первым этапом проводится витрэктомия через плоскую часть цилиарного тела. В последнее время появляются вопросы о необходимости проведения витрэктомии в хирургическом лечении ЭРМ, особенно в тех случаях, когда нет значительной пролиферативной витреоретинопатии (ПВР). Главными преимуществами витрэктомии является профилактика и устранение витреомакулярных тракций. Кроме того, удаление стекловидного тела, как многие полагают, уменьшают риск возникновения осложнений при удалении ЭРМ. Основными недостатками витрэктомии является увеличение скорости образования катаракты [5] и вероятность возникновения ятрогенных разрывов сетчатки [12]. Вторым этапом проводится удаление эпиретинальной мембраны. На третьем этапе происходит удаление внутренней пограничной мембраны (ВПМ).

    Цель

    Изучение клинической эффективности хирургического лечения ЭРМ.

    Материал и методы

    Проведен анализ результатов хирургического лечения 44 больных (44 глаза) с ЭРМ. Срок наблюдения составил 12 месяцев. Среди пациентов было 12 (27%) мужчин, 32 (73%) женщины. Возраст от 50 до 59 лет имел место у 6 (14%) пациентов, от 60 до 69 лет – у 19 (43%) пациентов, более 70 лет – у 19 (43%) пациентов. Сроки заболевания составили от 3 месяцев до 2 лет.

    Эндовитреальное вмешательство с факоэмульсификацией и имплантацией ИОЛ выполнили на 24 глазах, в то время как на оставшихся 20 глазах проведена витрэктомия без оперативного лечения катаракты. Из тех, которые не подвергались комбинированной хирургии, 12 были артифакичными до операции, у 8 пациентов была проведена факоэмульсификация и имплантация ИОЛ в течении 1 года после оперативного лечения ЭРМ. Тампонада полости глаза воздухом проводилась в 11 случаях, сбалансированным раствором – у 33 больных. Наличие предоперационной задней отслойки стекловидного тела было отмечено у 35 из 44 пациентов (79,5%).

    Показанием к оперативному лечению было наличие ЭРМ, наблюдаемой на оптической когерентной томографии (ОКТ). Критериями хирургического лечения являлись: субъективное снижение зрения, влияющее на повседневную деятельность, метаморфопсии. Комбинированная хирургия проводилась при сочетании ЭРМ с катарактой [14]. Факоэмульсификацию с имплантацией ИОЛ проводили непосредственно перед витрэктомией.

    Всем больным проводился динамический мониторинг показателей визометрии. Состояние переднего отрезка глаза оценивалось с помощью щелевой лампы, осмотр макулярной зоны проводился бесконтактной линзой 90 дптр. Экватор и периферия глазного дна осматривались бинокулярным офтальмоскопом. Анатомические результаты операции оценивались с помощью ОКТ (Cirrus HD–OCT–400, Stratus OCT–3000, Carl Zeiss, Германия). Критериями оценки являлись: уменьшение толщины сетчатки в фовеолярной области и изменения показателей остроты зрения. Всем пациентам выполнялось эндовитреальное вмешательство, которое заключалось в проведении трехпортовой 25G витрэктомии (Constellation, Alcon, США). Идентификацию задней гиалоидной мембраны проводили с помощью интравитреального введения кeнaлoга, после чего ее полностью удаляли. Вторым этапом проводилось удаление эпиретинальной мембраны, затем после окрашивания раствором Membrane Dual Blue удалялась внутренняя пограничная мембрана сетчатки. Стекловидную полость заполняли стерильным сбалансированным солевым раствором или воздухом.

    После операции все больные получали противовоспалительную (окомистин, офтан дексаметазон, индоколлир по 2к-4р/д; дексаметазон под конъюнктиву по 2-4 мг 1 р/д) и антибактериальную терапию (тобрекс 2 к-4 р/д). Большинство пациентов были обследованы через 1, 3, 6 месяцев и 1 год после операции. Остроту зрения и внутриглазное давление измеряли при каждом посещении, а повторную ОКТ проводили примерно через 6 месяцев и 1 год после оперативного лечения.

    Результаты и обсуждение

    После операции улучшение остроты зрения отмечалось у 19 больных, в 25 случаях она соответствовала данным визометрии до оперативного лечения. При осмотре пациентов через 1 год средняя острота зрения значительно улучшилась по сравнению с дооперационным уровнем с 0,3 до 0,56. В 8 глазах острота зрения оставалась неизменной, в 36 глазах отмечалось повышение данных визометрии. По данным ОКТ, во всех глазах до операции отмечалось увеличение толщины сетчатки в макулярной области (средняя – 389 мкм, диапазон – 272-649 мкм) с исчезновением центральной ямки. Эпиретинальная мембрана была видна при оптической когерентной томографии во всех случаях. После операции толщина сетчатки в макулярной зоне уменьшилась до 295 мкм (диапазон – 189-495 мкм), но нормализовалась только в 2 глазах. Центральная ямка появилась в 12 глазах. Уровень внутриглазного давления на первые сутки и при выписке был в пределах нормы. Пациенты выписывались на 5-7 сутки после операции. В раннем и позднем послеоперационном периоде осложнений не было.

    Таким образом, оперативное лечение ЭРМ является эффективной процедурой, которая улучшает остроту зрения в 75-85% случаев [2,7,9,10,13]. Хирургические результаты, представленные в данном исследовании, показали улучшение остроты зрения в 36 глазах (81%). После хирургического лечения отмечено улучшение средней остроты зрения на 0,26, толщина сетчатки в макулярной области уменьшилась в среднем на 94 мкм.

    Заключение

    После хирургического лечения ЭРМ острота зрения улучшилась в 36 глазах, что составило 81%. Толщина макулы уменьшается после операции, но макулярный профиль редко возвращается к норме. Однако, это не влияет на улучшение данных визометрии.