Анализ результатов хирургического лечения макулярных разрывов большого диаметра

    Актуальность

    Идиопатический макулярный разрыв (ИМР) – приобретенное заболевание, приводящее к снижению центрального зрения у лиц пожилого возраста. Распространенность ИМР, по данным A. Kampik, составляет 3% среди пожилых людей [1], но у лиц старше 65 лет этот показатель может увеличивается в 10 раз [2].

    Современные методы витреоретинальной хирургии, включающие эндовитреальное вмешательство в сочетании с удалением внутренней пограничной мембраны (ВПМ) сетчатки и последующей тампонадой витреальной полости газом, обеспечивают частоту анатомического закрытия ИМР от 58 до 100% [2]. При оперативном лечении ИМР большое значение имеют размеры макулярного разрыва. Хирургическое лечение разрывов менее 400 мкм в большинстве случаев заканчивается успешно. Результаты оперативного лечения наиболее благоприятны для макулярных разрывов 2 стадии с длительностью заболевания меньше 6 месяцев [7]. При 3 и 4 стадии заболевания эффективность стандартного оперативного лечения существенно снижается, составляя 56% [6]. Частота ИМР 3 и 4 стадии, по данным разных авторов, составляет от 86 до 93% [8, 9]. В настоящее время существует несколько способов хирургического лечения макулярных разрывов большого диаметра, направленных на восстановления контура центральной ямки сетчатки. Для улучшения эффективности закрытия ИМР в качестве заменителя газа Goldbaum в 1997 году предложил использовать силикон. Применение тяжелого силикона при лечении ИМР описано Kirchhof E. B., Wong D. в 2007 году.

    Наибольший интерес представляет метод сближения краев разрыва металлической канюлей с последующей тампонадой полости глаза силиконом [3-5].

    Цель

    Анализ функциональных и анатомических результатов хирургического лечения с силиконовой тампонадой ИМР большого диаметра.

    Материал и методы

    Проведен анализ результатов хирургического лечения 25 больных (25 глаз) с ИМР 3-4 стадий по классификации J.D.M. Gass (1988). Срок наблюдения составил 12 месяцев. Среди пациентов было 6 (24%) мужчин, 19 (76%) женщин. Возраст от 50 до 59 лет имел место у 2 (8%) пациентов, от 60 до 69 лет – у 18 (72%) больных, более 70 лет – у 5 (10%) пациентов. Длительность заболевания – от 3 до 12 месяцев. У всех пациентов разрыв в макуле был сквозным и представлял собой дефект сетчатки с приподнятыми краями. Диаметр разрыва до операции у большинства пациентов (22 чел., 88%) варьировал от 500 до 800 мкм; у 3 больных (12%) – более 800 мкм. Острота зрения до хирургического лечения была от 0,01 до 0,2 с переносимой коррекцией.

    Всем больным проводился динамический мониторинг показателей визометрии. Состояние переднего отрезка глаза оценивалось с помощью щелевой лампы, осмотр макулярной зоны проводился бесконтактной линзой 90 дптр. Экватор и периферия глазного дна осматривались бинокулярным офтальмоскопом. Анатомические результаты операции оценивались с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) (Cirrus HD – OCT- 400, Stratus OCT– 300). Критериями оценки являлись: соединение противоположных краев разрыва и восстановление контура центральной ямки сетчатки. Всем пациентам выполнялось эндовитреальное вмешательство, которое заключалось в проведении трехпортовой 27G витрэктомии (Constellation). Идентификацию задней гиалоидной мембраны проводили с помощью интравитреального введения кeнaлoга, после чего ее полностью удаляли. Вторым этапом, после окрашивания раствором Membrane Dual Blue, удалялась внутренняя пограничная мембрана сетчатки. Стекловидную полость заполняли стерильным воздухом, после этого закрытие ИМР проводили с помощью металлической канюли с силиконовым наконечником методом пассивной аспирации, добиваясь максимального сближения краев разрыва. В дальнейшем проводилась тампонада полости глаза легким силиконом (Oxane 1000).

    После операции все больные получали противовоспалительную (окомистин, офтан дексаметазон, индоколлир по 2к 4р/д) и антибактериальную терапию (тобрекс 2к 4р/д). Большинство пациентов были обследованы через 1, 3, 6 месяцев и 1 год после операции. Остроту зрения и внутриглазное давление измеряли при каждом посещении, а повторную ОКТ проводили через 6 месяцев и 1 год после оперативного лечения.

    Результаты и обсуждение

    Операционных и послеоперационных осложнений ни в одном случае не было. Закрытие разрыва на 1-2 сутки отмечалось у 23 пациентов (92%), на 3-5 сутки – у 1 больного (4%). Общее число случаев закрытия разрыва составило 24 пациента. Силиконовое масло было удалено у всех больных через 1 месяц после оперативного лечения. В 8 случаях оперативное лечение по поводу ИМР проводилось на глазах с артифакией. Факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ проведена в 17 случаях с одномоментным удалением силикона.

    Таким образом, в результате хирургического лечения полное закрытие макулярного разрыва и анатомическое восстановление макулы достигнуто у 24 больных, что составило 96%. У 1 больного разрыв так и остался открытым, хотя, после удаления силикона, по данным ОКТ, отмечалось уменьшение диаметра разрыва и прилегание сетчатки к пигментному эпителию. Острота зрения после удаления силикона оставалась без изменений в 2 случаях (8%), улучшение (в среднем на 0,2) достигнуто в 23 случаях (92%).

    Выводы

    1. Положительный анатомический результат был достигнут у 24 из 25 пациентов, что составило 96%. Положительный функциональный эффект получен в 23 случаях (92%).

    2. Использование силиконовой тампонады при хирургическом лечении ИМР 3 и 4 стадии в сочетании с методом сближения краев разрыва приводит к закрытию разрыва во многих случаях и восстановлению анатомии фовеа с повышением остроты зрения у большинства пациентов.

    3. Преимуществами данной методики являются высокий процент закрытия разрывов при 3-4 стадии заболевания, отсутствие необходимости в длительном вынужденном положении пациента.