Актуальность
Рис. 1. Пациент Т., 60 лет. Снимки ОКТ и показатели МКОЗ до операции (а), на 3-и сутки (б) и через 1 месяц (в) после операции
Рис. 2. Пациент С., 67 лет. Снимки ОКТ и показатели МКОЗ до операции (а), на 3-и сутки (б) и через 1 месяц (в) после операции
До внедрения в офтальмологическую практику витрэктомии частота спонтанного закрытия МР составляла 4% [19].
В настоящее время золотым стандартом лечения МР является витрэктомия с полным удалением внутренней пограничной мембраны (ВПМ) [8]. Частота закрытия МР после данной процедуры, по данным разных авторов, составляет от 58 до 96,4% [1, 4, 10, 17].
Вместе с тем высокий риск повреждения нервных волокон сетчатки при полном удалении ВПМ [5] ставит вопрос о разработке более щадящих методик.
В 2010 году была описана техника инвертированного лоскута ВПМ, которая заключается в неполном удалении ВПМ с сохранением ее фрагментов, которые в последующем переворачиваются и укладываются на разрыв в виде конверта, что позволяет добиться блокирования МР [15].
В настоящее время методика перевернутого лоскута постоянно дорабатывается. В отечественной литературе известна так называемая "лепестковая" техника хирургического лечения МР, при которой оставляют один фрагмент ВПМ, который укладывается на МР, что приводит к формированию фовеолы после его закрытия [3].
Однако одним из осложнений описанных методик является ретроверсия лоскута на этапе замены жидкости в витреальной полости на воздух [15], что приводит к необходимости репозиции лоскута в исходное состояние с риском его отрыва от края МР.
В поисках новых методик и возможности сохранения ВПМ в процессе хирургического лечения была разработана модифицированная методика оперативного лечения МР с сохранением ВПМ, при которой формируется лоскут с широким основанием, который значительно превышает размеры разрыва и позволяет полностью перекрыть площадь МР, а также снижает риск отрыва и ретроверсии лоскута во время замены жидкости на воздух [7].
При этом проведение манипуляций с лоскутом ВПМ является достаточно сложной процедурой и требует помимо высоких профессиональных навыков хирурга хорошей визуализации тканей глаза.
В последние годы в витреоретинальной хирургии набирают популярность технологии цифровой визуализации сетчатки с использованием 3D камеры [12, 13, 16, 18]. Исследования показали, что использование 3D визуализации обеспечивает большую четкость изображения сетчатки, особенно при большом увеличении, по сравнению с изображением, получаемым через окуляры микроскопа.
Учитывая вышесказанное, нам представилось интересным поделиться собственным опытом лечения МР.
Цель
Анализ результатов хирургического лечения МР методом перевернутого лоскута ВПМ с применением 3D визуализации.
Материал и методы
Под наблюдением находился 21 человек (17 женщин, 4 мужчин) с МР 2–4-й стадии по классификации Gass [14].
Всем пациентам проводились стандартные методы обследования: визометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия. Дополнительно проводился тест Вотцке–Аллена на щелевой лампе. У всех пациентов результат теста был положительным, что подтверждало наличие сквозного дефекта в фовеа.
Из дополнительных методов обследования проводилась оптическая когерентная томография (ОКТ) макулы (Cirrus HD-OCT, Carl Zeiss Meditec, Inc., США) с использованием протокола Macular Cube 512x128. Для определения размера разрыва измерялся горизонтальный диаметр в самой узкой части разрыва соответственно классификации International Vitreomacular Traction Study (IVTS) group [11].
Всем пациентам выполнялась трехпортовая витрэктомия по технологии 27G на приборе EVA™ (Dutch Ophthalmic Research Center, DORC, Нидерланды). Для визуализации операции использовалась система NGENUITY 3D visualization system (Alcon Laboratories, Fort Worth, TX, США).
После проведения центральной витрэктомии и удаления задней гиалоидной мембраны производилось окрашивание ВПМ раствором Membrane Dual Blue (DORC, Нидерланды). Благодаря использованию желто-оранжевого фильтра 3D системы, усиливающего контрастность и визуализацию ВПМ, время экспозиции эндовитреального красителя снижалось до 15 секунд. Затем на расстоянии 2 диаметров диска зрительного нерва от МР с верхне-височной стороны производилась насечка ВПМ концезахватывающим пинцетом Eckardt 27G (Dutch Ophthalmic Research Center, DORC, Нидерланды). В месте насечки производилось постепенное отделение ВПМ от подлежащих слоев сетчатки в сторону МР. Важным моментом данной процедуры является последовательный перехват края лоскута пинцетом для формирования единого моноблока ВПМ с широким основанием. Когда лоскут отсепаровывался до края фовеа, его переворачивали и укладывали на область МР. Для визуализации ВПМ после укладывания лоскута использовали желто-оранжевый, бескрасный, черно-белый фильтры, заложенные в систему 3D визуализации.
Затем производилась замена жидкости в витреальной полости на воздух. После "высушивания" сетчатки оценивалось правильное положение лоскута. Позиционирование пациентов вниз лицом рекомендовалось в течение суток после операции.
Пациенты обследовались до операции, на 3-и сутки и через 1 месяц после операции.
Статистический анализ проводился с помощью программы IBM SPSS Statistics 20. Усредненные показатели представлены как Ме (Q25; Q75), где Ме – медиана, Q25 и Q75 – 25-й и 75-й квантили.
Результаты и обсуждение
Максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) до операции в среднем составляла 0,05 (0,03; 0,16).
По данным ОКТ, средний диаметр МР составлял 482 мкм (398; 670).
В ходе операции и в раннем послеоперационном периоде осложнения отсутствовали.
Закрытие МР на 3-и сутки после операции наблюдалось у 19 (90,5%) из 21 пациента. У одного из них был обнаружен диастаз между краями разрыва без восстановления контура фовеа, при этом на снимках ОКТ определялся лоскут ВПМ, который перекрывал всю площадь МР и блокировал его, что было расценено как положительный анатомический эффект операции.
Также у 2 пациентов отсутствовало закрытие МР, в этих случаях была произведена повторная операция с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом. Силиконовая тампонада была завершена через один месяц.
МКОЗ на 3-и сутки после операции, завершившейся закрытием МР, повысилась у 15 пациентов. Еще у 3 пациентов она оставалась на дооперационном уровне. Среднее значение МКОЗ к этому сроку наблюдения составляло 0,2 (0,19; 0,3), что в 4 раза превысило исходную остроту зрения. Также на данном сроке наблюдения при проведении теста Вотцке–Аллена 12 (63,2%) пациентов из 19 отмечали незначительное сужение луча света, проходящего через фовеа. При этом все пациенты отмечали уменьшение метаморфопсий.
Через 1 месяц после операции, по данным ОКТ, отмечено полное закрытие МР у 21 пациента, в том числе и у пациентов, которым проведена повторная операция. Повышение МКОЗ к этому сроку наблюдения относительно исходной отмечалось у 18 пациентов, и в среднем она составляла 0,3 (0,2; 0,5).
Спустя 1 месяц после операции только у 3 пациентов отмечалось остаточное сужение луча света при проведении теста Вотцке–Аллена, что, вероятно, является следствием остаточных дефектов на уровне линии сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов и наружной пограничной мембраны.
Оценка динамики состояния сетчатки, по данным ОКТ, и МКОЗ в различные сроки наблюдения у ряда пациентов с закрытым МР на 3-и сутки после операции представлена на рисунках 1, 2.
Из представленных рисунков видно, что на 3-и сутки после операции произошло закрытие МР и повышение МКОЗ. Через 1 месяц после операции этот эффект сохранялся и происходило дальнейшее повышение МКОЗ.
Отдельного внимания, на наш взгляд, заслуживает клинический случай пациента с наличием диастаза между краями разрыва на 3-и послеоперационные сутки (рис. 3).
Как видно из данных, представленных на рисунке 3, несмотря на отсутствие необходимого анатомического эффекта на 3-и сутки после операции, по данным ОКТ, определялась гиперрефлективная ткань в проекции фовеа, которая полностью блокировала зону МР. Учитывая тот факт, что инвертированный лоскут ВПМ перекрывал всю площадь МР, было принято решение выписать пациента без проведения дополнительного хирургического вмешательства. Через 1 месяц после операции у него наблюдалось полное закрытие МР с повышением МКОЗ до 0,3.
Использование 3D системы визуализации в хирургии МР, на наш взгляд, выявило ряд преимуществ по сравнению с традиционными окулярами микроскопа. Прежде всего, высокая чувствительность цифровой камеры позволила нам снизить уровень эндоиллюминации до 15% в сравнении со стандартным уровнем освещенности в 65%. Ранее проведенные исследования свидетельствуют, что снижение уровня освещенности снижает риски ретинальной фототоксичности [6, 9]. Применение желто-оранжевого, бескрасного, черно-белого фильтров, заложенных в систему 3D визуализации, оптимизировало выполнение манипуляций с лоскутом ВПМ и позволило уменьшить время экспозиции эндовитреального красителя до 15 секунд.
Выводы
1. Применение техники перевернутого лоскута ВПМ является безопасным и эффективным методом лечения МР любого диаметра.
2. Предложенная методика перевернутого лоскута ВПМ позволила добиться закрытия МР в 90,5% случаев.
3. Опыт использования 3D-системы NGENUITY показал высокую эффективность и безопасность за счет снижения риска ятрогенной фототоксичности вследствие увеличения глубины резкости изображения, уменьшения уровня эндоиллюминации и использования интегрированных в систему фильтров, оптимизирующих манипуляций с лоскутом ВПМ.
