Анализ результатов хирургического лечения тракционного макулярного отека, развившегося после факоэмульсификации возрастной катаракты

    Витреомакулярная адгезия (ВМА) относится к патологическим топографическим взаимоотношениям задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) и внутренней пограничной мембраны (ВПМ) сетчатки в макулярной области [18]. Данные ряда авторов и собственные исследования показывают, что выполнение хирургических вмешательств в глазах с ВМА способно вызывать витреомакулярные тракции, приводящие к развитию и прогрессированию макулярного отека (МО) [6, 8, 9, 12, 13, 15, 16, 20].

    Известно, что длительное существование МО приводит к необратимым изменениям пигментного эпителия и фоторецепторов макулярной сетчатки, и, как следствие, к необратимому снижению зрительных функций [1, 10, 19]. В связи с этим проведение в ранние сроки витрэктомии с удалением ЗГМ подобным пациентам способно снизить риск прогрессирования МО, а возможно и способствовать его редукции.

    После длительных исследований ранее нами выявлены факторы риска формирования тракционного МО после факоэмульсификации (ФЭ) по поводу возрастной катаракты [3, 4, 8]. По нашим данным, выявление пациентов группы высокого риска, углубленное их динамическое наблюдение в послеоперационном периоде ФЭ, своевременное проведение им витрэктомии с удалением ЗГМ позволит избежать прогрессирования МО, а также необратимого снижения зрительных функций [2, 5, 7, 11, 14, 17].

    Цель – изучение клинической эффективности хирургического лечения тракционного МО, развившегося после факоэмульсификации (ФЭ) возрастной катаракты.

    Материал и методы

    Под наблюдением находились 58 пациентов (58 глаз) в возрасте от 51 до 83 лет (в среднем 69,8±0,8 лет) с МО, развившимся после ФЭ. Сроки развития МО варьировали от 2 недель до 6 месяцев (в среднем 2,7±0,1 месяца). Острота зрения определялась в пределах от 0,01 до 0,6 (в среднем 0,2±0,02). Толщина фовеолярной сетчатки была повышена и варьировала от 209 до 823 мкм (в среднем 576,1±15 мкм). Общий объем макулярной сетчатки также был повышен и варьировал от 7,24 до 12,99 мм³ (в среднем 9,55±0,15мм³). Во всех 58 глазах имела место ВМА, которая проявлялась в 2 вариантах: локальном – в виде фиксации ЗГМ к фовеолярной, либо парафовеолярной зонам сетчатки (в 43 глазах (74,1%)) и плоскостном – в виде обширной плоскостной адгезии ЗГМ на протяжении всей макулярной области (в 15 глазах (25,9%)). Полной отслойки ЗГМ не было выявлено ни в одном случае. Для устранения ВМА и редукции МО всем пациентам была выполнена трансцилиарная трехпортовая витрэктомия с удалением ЗГМ по технологии 25G.

    Результаты и обсуждение

    При проведении витрэктомии во всех случаях обращала на себя внимание плотная адгезия ЗГМ к ВПМ сетчатки в области фовеа. Но особенно отчетливо это отмечалось в глазах с плоскостным полным прилеганием ЗГМ, где, как оказалось, она была плотно сращена с ВПМ на протяжении всей макулярной области. Поэтому в данных случаях удаление ЗГМ было сопряжено с некоторыми техническими трудностями (необходимость максимального вакуума – до 250 мм рт.ст.), в процессе удаления ЗГМ появлялись мелкие ретинальные геморрагии.

    Полной отслойки ЗГМ не было выявлено ни в одном глазу. Интраоперационных осложнений не было. На 5-7 сутки после операции объем макулярной сетчатки значимо уменьшился, по сравнению с исходным, и во всех глазах и составил 7,22-9,57 мм³ (в среднем 8,13±0,16 мм³, p<0,05). Толщина фовеолярной области сетчатки составила 186-418 мкм (в среднем 288,6±18,3 мкм), т.е. МО уменьшился в 1,5-2 раза. Спустя 1 месяц отмечалась дальнейшая редукция МО во всех глазах. Так, объем макулярной сетчатки к этому сроку составил от 6,9 до 8,93 мм³ (в среднем 7,84±0,13 мм³). Толщина сетчатки в фовеолярной области снизилась до 174-290 мкм (в среднем 226,9±9,2 мкм). Спустя 6 месяцев МО полностью регрессировал во всех случаях. Поздних послеоперационных осложнений не возникло. Толщина сетчатки в области фовеолы к этому сроку составила 168-230 мкм (в среднем 196,5±4,5 мкм). Объем макулярной сетчатки варьировал от 6,72 до 8,6 мм³ (в среднем 7,59±0,17 мм³). Острота зрения повысилась до 0,1-0,8.

    Значительную разницу в динамике повышения зрительных функций у разных пациентов можно объяснить исходно различным анатомо-морфометрическим состоянием глаз. Так, менее выраженным повышение остроты зрения (до 0,1) оказалось в 12 глазах с исходным высоким крупнокистозным отеком сетчатки с локальной отслойкой нейроэпителия и в глазах с длительно существующим МО – более 2 месяцев. Это было обусловлено стойкой деформацией ретинального профиля, локальными дефектами слоя нервных волокон, сохранением остаточной локальной отслойки нейроэпителия.

    Заключение

    Таким образом, как показали результаты наших наблюдений, своевременное проведение витрэктомии с удалением ЗГМ в глазах с тракционным МО после ФЭ возрастной катаракты является патогенетически обоснованным, поскольку это устраняет витреомакулярные тракции, способствуя не только снижению риска прогрессирования МО, но и его эффективной редукции. Данный подход позволит избежать тяжелых поздних осложнений МО (кистозного перерождения макулярной области, развития эпиретинального фиброза, макулярного разрыва) и предотвратить резкое снижение зрительных функций.