Анализ результатов витреоретинальных операций при ретинопатии недоношенных

ГУ «Уфимский НИИ глазных болезней» АН РБ, г. Уфа
  
  Витреоретинальные операции у детей с ретинопатией недоношенных (РН) 5 стадии в 40–50 % случаев имеют хороший анатомический результат, способствуют снижению числа осложнений и создают предпосылки для частичного восстановления зрения [1, 2, 5, 6]. В то же время, у многих пациентов с тяжелыми формами РН имеют место грубые витреоретинальные и выраженные на протяжении всего зрительного тракта патологические изменения.
  Поэтому хирургия стекловидного тела и отслойки сетчатки для зрительной реабилитации при 5 стадии РН признается полезной не всеми офтальмологами [3, 5].
  Установлено, что чем раньше выполнено витреоретинальное вмешательство при РН, тем достигается лучший оптико-реконструктивный результат.
  В последние годы использование высокотехнологичных методик и инструментария позволяет проводить манипуляции на стекловидном теле и сетчатке через микродоступы. Однако, нельзя не отметить особенности при проведении витрэктомий у детей: сложность использования технологии 25 G из-за наличия достаточно длинных металлических туннелей в трокарной системе, затрудняющих манипуляцию эндовитреального инструмента, и существующего у маловесных недоношенных детей высокого риска травматизации задней капсулы хрусталика [1, 4].
  
  Цель — анализ результатов витреоретинальных операций при ретинопатии недоношенных.
  
  Материал и методы. Было прооперировано 22 ребёнка (35 глаз) в возрасте от 2 до 23 месяцев (4,5±4,8 месяцев), рожденных на 20–36 неделе гестации (28,2±3,7) с массой тела от 870 до 2220 гр. (1262,9±379,2 гр.). Все дети в связи с развитием дыхательных расстройств получали в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии комплексное лечение, включающее оксигенотерапию от 7 до 60 дней (29,0±19,1 дней).
  Клинические и функциональные результаты оперативного лечения оценивались по уровню развития остроты зрения, состоянию глазного дна и УЗИ-картине глазного яблока.
  
  Результаты и обсуждение. При выполнении операций учитывалась стадия РН и активность процесса. Наибольший процент (95 %) хирургических вмешательств был проведен у детей с РН 4 а, б — 5 стадией (39 глаз) и в рубцовый период — в 78 % случаев (32 глаза). В 2 случаях операция выполнена при РН 3 стадии. Осложненное течение РН с вовлечением переднего отрезка глазного яблока: плоскостные круговые задние синехии — 37,1 % (13 глаз), сдвиг иридохрусталиковой диафрагмы кпереди с уменьшением размера передней камеры — 40 % (14 глаз), вплоть до щелевидной 14,3 % (5 глаз) и её отсутствия 14,3 % (5 глаз) — наблюдалось в 68,6 % случаев (24 глаза), что привело к повышению ВГД в 4 глазах (11,4 %). Иридокорнеальный контакт (11,4 %) сопровождался помутнением и отеком роговицы. В 2 случаях (5,7 %) РН сопутствовала катаракта и ретролентальный фиброз. У большинства детей с РН (71,4 %) швартообразование привело к тотальной (34,3 %) или субтотальной (17,1 %) отслойке сетчатки.
  В 8,6 % случаев интравитреальному вмешательству предшествовала криоретинопексия, выполненная в возрасте от 3 до 4,5 месяцев.
  Ленсвитршвартэктомия из-за наличия плотного контакта фиброзных мембран с задней капсулой хрусталика или воронкообразно отслоенной сетчатки была проведена в 28 случаях (80 %). В 7 глазах (20 %) с щелевидной или отсутствующей передней камерой, иридокорнеальными синехиями и помутнениями роговицы проведена реконструкция передней камеры. Ленссберегающую витрэктомию удалось выполнить у 1 ребенка (2 глаза). В 14,3 % случаев у пациентов с РН 5 стадии (возраст на момент проведения операции 15,0±7,6 мес.) из-за грубого васкуляризированного фиброза и возможного массивного кровотечения операция ограничилась ленсэктомией с передней витрэктомией и реконструкцией передней камеры.
  В 17,1 % случаев потребовалось проведение повторного оперативного вмешательства. Реоперации были связаны с формированием в позднем послеоперационном периоде эпиретинальных мембран и отсутствием положительной динамики прилегания отслойки сетчатки. Удаление эпиретинальных мембран (100 %), рассечение иридоретинальных сращений (16,7 %) и пластика радужки (33,3 %) были направлены на восстановление анатомической целостности глазного яблока и уменьшение количества возможных осложнений.
  В раннем послеоперационном периоде у всех детей с РН 4б и 5 стадиями сетчатка оставалась отслоенной. За период до 6 месяцев удалось достичь положительного результата в виде полного прилегания сетчатки в 37,1 % случаев. В то же время, в 19 глазах (54,3 %) сохранилась тотальная, в 3 глазах — (8,6 %) локальная отслойка сетчатки. Тотальной отслойке сетчатки в 14 случаях (73,7 %) сопутствовал грубый эпиретинальный фиброз, у остальных детей не прошел период возможного рассасывания субретинальной жидкости.
  Возраст пациентов, на момент операции у которых в отдаленном послеоперационном периоде осталась тотальная отслойка сетчатки, составил от 6 до 34 мес. (17,3±8,1 мес.), при субтотальной — от 5 до 14 мес. (8,2±5,1 мес.) и с прилежащей сетчаткой — от 3 до 25 мес. (13,2±8,4 мес.).
  Интравитреальное вмешательство, выполненное у 2 пациентов с 3 стадией РН, способствовало стабилизации процесса и создало условия для существенно лучшего развития остроты зрения у недоношенных детей. Острота зрения у прооперированных детей с РН только в двух случаях (5,7 %) с коррекцией достигла 0,3. В 31,4 % случаев наблюдалось отставание или полное отсутствие роста глазного яблока. На 3 глазах (8,6 %) сформировалось бельмо роговицы.
  
  Выводы. Полученные успешные результаты прилегания сетчатки при проведении операции в позднем возрасте позволяют расширить показания к органосохранному лечению при 4 б и 5 стадиях РН. В тоже время высокие тотальные отслойки сетчатки с фиксацией к задней поверхности хрусталика, геморрагические осложнения, преретинальный фиброз чаще всего требуют повторного оперативного вмешательства. Поэтому в активный период заболевания отсрочка выполнения интравитреального вмешательства уменьшает шансы на положительный функциональный эффект операции.