Анализ сопутствующей патологии глаза у пациентов с окклюзией вен сетчатки

    Окклюзия вен сетчатки — распространенное заболевание среди сосудистой патологии органа зрения, занимающее второе место после диабетической ретинопатии [David R. et al., 1988].

    По результатам многочисленных исследований установлено, что ретинальная венозная окклюзия — полиэтиологичное заболевание, для которого характерно наличие как системных, так и местных факторов риска. Среди последних ведущую роль играют глаукома, ретинопатия на фоне сахарного диабета (СД), воспалительные заболевания глаза и орбиты, травма глаза, оперативные вмешательства [Танковский В.Э., 2000]. Кроме того, ретинальная венозная окклюзия может развиться и при имеющейся другой патологии глаза.

    Цель — провести анализ сопутствующей глазной патологии у пациентов с окклюзией вен сетчатки и оценить сочетанное влияние заболеваний на состояние зрительных функций.

    Материал и методы. С 2010 по 2013 гг. в офтальмологическом отделении ГБУЗ ОКБ № 3 г. Челябинска с диагнозом окклюзии вен сетчатки наблюдался 431 пациент, среди них женщин — 251 (58%), мужчин — 180 (42%), в возрасте от 38 до 85 лет, средний возраст пациентов составил 63,1±1,2 года. На основании анамнеза, данных медицинской документации, клинического обследования выявлялось наличие сопутствующих заболеваний, их длительность, динамика зрительных функций, группы лекарственных средств, которые принимали пациенты.

    Проведено стандартное офтальмологическое обследование: визо-рефрактометрия, тонометрия, периметрия, биомикроскопия, осмотр глазного дна с линзой Гольдмана, оптическая когерентная томография (ОКТ), в большинстве случаев — флюоресцентная ангиография (ФАГ).

    Результаты исследований статистически обработаны с применением программы Statistica for Windows 6.0.

    Результаты и обсуждение. По результатам анамнеза и клинических методов исследования установлено, что 56 (13%) из 431 пациентов ранее наблюдались у офтальмолога с диагнозом первичной глаукомы, из них женщин — 32 (57%), мужчин — 24 (43%). При этом у 53 чел. (95%) окклюзия вен сетчатки развивалась на фоне открытоугольной глаукомы, у 3 (5%) — на фоне закрытоугольной глаукомы. У 13 пациентов (23%) глаукома была впервые выявлена при поступлении в стационар по поводу тромбоза вен сетчатки. При сравнительном анализе с данными литературы установлено, что среди локальных причин у лиц пожилого возраста первое место занимает первичная глаукома, которую регистрируют у 14-19% пациентов с окклюзией ретинальных вен [Танковский В.Э., 2000].

    Уровень внутриглазного давления (ВГД) до развития окклюзии вен был менее 26 мм рт.ст. — у 21 (38%), причем компенсация ВГД была достигнута путем инстилляции комбинированных лекарственных средств — в 24% случаев, в 14% — посредством оперативного лечения глаукомы. Отсутствие компенсации отмечалось в 62% случаев: у 32 (57%) пациентов уровень ВГД находился в пределах 26-31 мм рт.ст., уровень ВГД более 31 мм рт.ст. был зарегистрирован у 3 (5%) пациентов, что, как правило, было связано с нерегулярным приемом лекарственных средств или снижением кратности инстилляций. На основании комплексного осмотра 1 стадия глаукомы была выставлена у 10 (18%) пациентов, 2 стадия — у 28 (50%), 3 стадия — у 16 (29%), и у 2 (3%) пациентов тромбоз вен развился при терминальной стадии глаукомы. Длительность заболевания на момент окклюзии составила до 3 лет — у 7 (13%), от 3 до 5 лет — у 25 (45%), более 5 лет — у 11 (19%) пациентов. При дальнейшем наблюдении повышение ВГД в большинстве случаев выше исходных цифр не наблюдалось, за исключением 5 (9%) пациентов, у которых окклюзия протекала по ишемическому типу с развитием неоваскуляризации в углу передней камеры и последующим прогрессивным повышением ВГД.

    При обследовании пациентов с глаукомой окклюзия центральной вены сетчатки (ЦВС) была выявлена у 36 (64%), в т.ч. окклюзия по неишемическому типу наблюдалась в 67% случаев, по ишемическому — в 33%. Окклюзия ветвей ЦВС зарегистрирована у 20 (36%) пациентов, среди которых в большинстве случаев также выявлен неишемический тип тромбоза (71%). По данным литературы, при отсутствии глаукомы частота окклюзии ветвей ЦВС превышает частоту окклюзии центральной вены сетчатки: 4,42 и 0,8 на 1000 чел. соответственно [Rogers S. et al., 2010]. Увеличение случаев поражения ЦВС у пациентов с глаукомой можно объяснить действием повышенного ВГД на решетчатую пластинку с развитием оптической нейропатии и избыточным давлением на центральную вену сетчатки в этой зоне.

    До развития окклюзии вен сетчатки острота зрения была выше 0,6 у 32% пациентов, 0,1-0,5 — у 47%, до 0,1 зарегистрирована у 21%. При развитии тромбоза острота зрения заметно снизилась и находилась в пределах 0,6-1,0 — у 3%, 0,1-0,5 — у 41% пациентов. В этих случаях был зарегистрирован неишемический тип окклюзии. Острота зрения менее 0,1 определялась у 56% пациентов, из них у 32% развился ишемический тип окклюзии, в остальных случаях низкая острота зрения либо была изначально, либо была обусловлена высоким макулярным отеком. При периметрии определялось сужение поля зрения с носовой стороны, характерное для соответствующей стадии глаукомы. При развитии тромбоза вен кроме указанных изменений появились центральные и парацентральные скотомы.

    Вторым по распространенности заболеванием среди обследуемых стала возрастная макулярная дегенерация (ВМД), которая была выявлена у 55 (12,8%) пациентов, среди них женщин — 39 (71%), мужчин — 16 (29%), в возрастной группе от 60-80 лет и длительностью заболевания более 5 лет. В соответствии с классификацией AREDS ранняя стадия ВМД была выявлена у 49 (89%), промежуточная стадия — у 4 (7%), поздняя стадия — у 2 (4%) пациентов. Все пациенты принимали лютеинсодержащие препараты. У 1 (2%) больного лечение поздней стадии включало 2 инъекции ранибизумаба. Острота зрения у всех обследуемых находилась в пределах 0,3-0,6. При развитии макулярного отека вследствие окклюзии вен острота зрения на этом уровне сохранилась лишь у 15% пациентов, у 54% — снизилась до 0,1, у 31% — стала менее 0,1.

    Окклюзия центральной вены сетчатки у пациентов с ВМД встречалась у 14 (25%), ветвей ЦВС — у 41 (75%), причем преобладал неишемический тип (74%).

    Третьим по распространенности заболеванием среди наблюдаемых пациентов была диабетическая ретинопатия (ДРП), которая встречалась у 19 пациентов (5%), среди них женщин — 13 (68%), мужчин — 6 (32%). Все пациенты наблюдались в возрастной группе от 60 до 70 лет с диагнозом сахарного диабета 2 типа. Длительность заболевания на момент окклюзии составила от 1 до 5 лет у 8 (42%), более 5 лет — у 11 пациентов (58%), причем компенсация уровня глюкозы была достигнута у 7 чел. (37%), отсутствие компенсации определено у 12 чел. (63%). При осмотре глазного дна проявления диабетической ретинопатии (ДРП) непролиферативной формы выявлены у 9 пациентов (47%), с угрозой пролиферации — у 6 (32%), пролиферативная форма выявлена у 4 пациентов (21%).

    Лазеркоагуляция сетчатки до развития тромбоза вен была проведена в 69% случаев. На основании клинической картины окклюзия центральной вены сетчатки была выявлена у 5 пациентов (26%), окклюзия ветвей ЦВС — у 14 (74%), причем преобладал неишемический тип (79%). Острота зрения у пациентов с диабетической ретинопатией зависела от формы и наличия изменений на глазном дне и равнялась 0,6-1,0 — у 29%, 0,1-0,5 — у 57%, менее 0,1 — у 14% пациентов. При развитии окклюзии вен сетчатки острота зрения еще более значимо снизилась, в большинстве случаев находясь в пределах 0,05-0,1 (89%).

    Выводы. Среди заболеваний, встречающихся у пациентов с окклюзиями вен сетчатки, первое место занимает открытоугольная глаукома (12%).

    Чаще страдают пациенты со второй стадией, при длительности заболевания от 3 до 5 лет и уровне ВГД 26-31 мм рт.ст. Установлено, что у пациентов с глаукомой ретинальная венозная окклюзия чаще развивается в центральной вене сетчатки (64%) и протекает по неишемическому типу.

    Наличие ВМД выявлено в 12,7% случаев, причем в большинстве случаев зарегистрирована окклюзия ветвей ЦВС, неишемический тип.

    Среди общего количества пациентов у 5% выявлено наличие диабетической ретинопатии. У пациентов с ДРП чаще развивалась окклюзия ветвей ЦВС (74%). Развитие окклюзии вен сетчатки чаще происходило на фоне непролиферативной формы диабетической ретинопатии, при длительности заболевания более 5 лет и недостаточной компенсации уровня глюкозы.