Анализ способов хирургического лечения катаракты, осложненной подвывихом хрусталика

    Актуальность

    Распространенность катаракты остается чрезвычайно высокой во всем мире и занимает первое место среди причин снижения зрения [8, 10, 11].

    Повреждения связочного аппарата хрусталика наблюдается в 3-15% случаев и зачастую являются одной из основных причин возникновения интра- и послеоперационных осложнений во время хирургии катаракты [2, 3, 7, 9]. Современные методы визуализации с высокой точностью позволяют диагностировать на дооперационном этапе патологию цинновой связки и составить прогноз на вероятность развития осложнений в ходе будущего вмешательства, а также подготовить необходимый расходный материал [5]. Развитие технологий в катарактальной хирургии дало возможность использования интраоперационных способов стабилизации капсульного мешка хрусталика путем имплантации капсулостабилизирующих устройств различной модификации [4, 12]. Своевременное принятие решения о необходимости их использовании во время операции, выборе конкретного вида способа стабилизации капсульного мешка представляется возможным на дооперационном этапе, что крайне важно в потоковой плановой хирургии катаракты. Кроме того, исследование качества разных способов стабилизации капсульного мешка в послеоперационном периоде весьма актуально в связи с вероятностью смещений интраокулярной линзы как в раннем, так и в отдаленном периоде после ФЭК. Таким образом, разработка дооперационных признаков патологии связочного аппарата хрусталика может быть крайне важным как для принятия решения о необходимости имплантации капсулостабилизирующих устройств, так и для прогноза развития интраоперационных осложнений и вероятности дислокаций ИОЛ в послеоперационном периоде.

    Цель

    Оценка состояния иридохрусталикового комплекса у пациентов с катарактой, осложненной подвывихом хрусталика разной степени тяжести до и после ФЭК.

    Материал и методы

    В исследовании рассмотрены результаты хирургического лечения 28 пациентов (29 глаз) с катарактой, осложненной подвывихом хрусталика различной степени, выявленной на диагностическом этапе, поступивших в клинику офтальмологии ВМедА. Среди них 8 женщин и 20 мужчин в возрасте от 57 до 89 лет (74,13±8,48 года). Во всех случаях планировалось проведение факоэмульсификации (ФЭК) через роговичный самогерметизирующийся разрез 2,2 мм с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) платформы «AcrySof®» («Alcon», США), а при необходимости – внутрикапсульного кольца «Reper» («Репер-НН», Россия) диаметром 12,0 мм.

    На дооперационном этапе всем пациентам проводилась биометрия

    «Lenstar LS 900» («Haag-Streit», Швейцария), ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) «Accutome UBM Plus» («Accutome», США), тонометрия по Маклакову.

    Во время операции измеряли диаметр капсулорексиса маркированным шпателем и фиксировали случаи постановки внутрикапсульного кольца. Через 1, 3 и 6 мес. после операции проводилась авторефрактометрия «Tonoref-II» («Nidek», Япония) с определением показателей субъективной рефракции на проекторе знаков «Nidek CP-690» («Nidek», Япония), повторная биометрия «Lenstar LS 900» в режиме «Pseudophakic acrylic», УБМ «Accutome UBM Plus» и оптическая когерентная томография (ОКТ) переднего сегмента глаза «Topcon 3D OCT-2000» («Topcon», Япония).

    Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакетов прикладных программ «Statistica for Windows» (версия 10.0). Вычисление достоверности различий между показателями различных групп осуществляли на основании U-критерия Манна-Уитни, различия считались статистически достоверными при p≤0,1.

    Результаты и обсуждение

    По результатам хирургического лечения все пациенты были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 17 пациентов (17 глаз), которым удалось выполнить стандартную ФЭК. Во вторую группу включены 11 пациентов (11 глаз), которым помимо ИОЛ имплантировано внутрикапсульное кольцо (ВКК), в двух случаях (2 глаза) проведена передняя витрэктомия. В одном случае попытка ФЭК завершена интракапсулярной экстракцией катаракты с имплантацией переднекамерной ИОЛ «Hanita OPAB 130» («Hanita Lenses», Израиль) из-за выраженной несостоятельности связочного аппарата. Данный случай исключен из расчетов.

    Проведено сравнение дооперационных данных пациентов в группах. По биометрическим параметрам, измеренным «Lenstar LS 900»

    («Haag-Streit», Швейцария) они были идентичны, статистически значимых отличий ПЗО, глубины передней камеры, толщины хрусталика и диаметра роговичного сегмента не выявлено. Важно отметить, что уровень ВГД у пациентов I группы составил 20,0±2,8 мм рт.ст. (16-29 мм рт.ст.) и был значимо меньше, чем у пациентов II группы, где был равен 21,7±3,5 мм рт.ст. (18-30 мм рт.ст., р<0,1).

    По результатам УБМ на предоперационном этапе измерен угол наклона нативного хрусталика в четырех меридианах условного циферблата (6-12, 3-9, 1130-430 и 130-730) и определен наибольший. Средний максимальный угол наклона хрусталика в I группе составил 1,78±0,27° и был достоверно меньше степени люксации во II группе, где составил 3,62±0,34° (р=0,0001). Средняя общая протяженность связок в рассматриваемых меридианах на факичном глазу в I и II группах составила 7,86±1,41 мм (5,74-10,93 мм) и 8,40±2,39 мм (5,86-13,61 мм) соответственно, что указывает на наличие тенденции к большей степени растяжения связочного аппарата в группе II, однако статистически значимой разницы между ними получено не было (р=0,96). Также максимальный диастаз цинновой связки на дооперационном этапе для пациентов I группы составил 1,36±0,11 мм и был сопоставим с указанным показателем в группе II – 1,29±0,14 мм (р=0,72).

    При оценке результатов оперативного лечения в отдаленном послеоперационном периоде острота зрения без коррекции у пациентов I группы в среднем составила 0,40±0,19, 0,39±0,16 и 0,39±0,21 на 1, 3 и 6 мес. наблюдения. При этом у пациентов II группы данные показатели в указанные сроки составляли 0,50±0,25, 0,57±0,25 и 0,59±0,09. Таким образом, при имплантации ВКК в отдаленном периоде после ФЭК отмечается достоверно более высокая некорригированная острота зрения (р1=0,19, р3=0,04, р6=0,09).

    Для определения стабильности и правильности положения имплантированной ИОЛ в послеоперационном периоде мы использовали расчет угла наклона ИОЛ относительно плоскости зрачка и радужки. По данным ОКТ он рассчитывался по выведенной ранее формуле в вертикальном и горизонтальном меридианах условного циферблата, а также оценивалась динамика данных показателей за весь период наблюдения [6].

    По данным ОКТ в послеоперационном периоде у пациентов I группы горизонтальный угол наклона в среднем составил 0,86±0,70°, вертикальный – 0,82±0,75° через 1 мес. после оперативного вмешательства, и далее к 3 и 6 мес. их динамика была статистически незначимой (0,95±0,97° и 1,45±1,54°, 0,66±0,27° и 1,40±1,46° соответственно). Во II группе данные показатели также были стабильными на всем периоде наблюдения (0,60±0,85° и 1,41±1,12°; 1,02±1,21° и 0,54±0,47°; 0,48±0,55° и 0,28±0,35° соответственно). Однако факт имплантации ВКК достоверно значимо уменьшает преимущественно вертикальный угол наклона имплантированной линзы к 3 и 6 мес. наблюдения (р3=0,17, р6=0,16).

    По биометрическим данным «Lenstar LS 900» имеется тенденция к более глубокому расположению ИОЛ в задней камере у пациентов II группы в 1 мес. после операции (4,50±0,43 и 4,70±0,37 мм для I и II групп соответственно, р=0,19), тогда как в последующих отрезках измерений эти величины сравниваются и статистически достоверно не различаются. Однако УБМ не показала значимой динамики глубины передней камеры в указанные временные промежутки (р>0,1).

    По величине максимального диастаза связок псевдофакичного глаза отмечались значимые различия к 3 и 6 мес. наблюдения с наибольшими их значениями у пациентов без стабилизации капсульного мешка в I группе. УБМ показала растяжение связочного аппарата на уровне 2,37±0,14 и 2,02±0,18 мм (р=0,13) к 3 мес. у пациентов I и II групп соответственно, а к 6 мес. оно составило 2,34±0,18 и 2,01±0,22 мм (р=0,13).

    Средний минимальный диастаз связок в послеоперационном периоде у пациентов I группы на 1, 3 и 6 мес. наблюдения в среднем составил 2,04±0,14; 2,11±0,14; 2,21±0,18 мм, в то время как у пациентов II группы – 2,59±0,15; 1,99±0,18 и 1,74±0,25 мм соответственно. Очевидна тенденция к сокращению наиболее короткого отрезка связочного кольца в обеих группах в первые полгода наблюдения, однако статистически более выраженное укорочение определялось в 6 мес. наблюдения в группе II (р1=0,3, р3=0,6, р6=0,13).

    Также по данным УБМ проведено измерение величины децентрации оптической части ИОЛ по описанной методике [1] в меридианах 6-12, 3-9, 1030-430 и 130-730 условного циферблата. Определялась максимальная децентрация ИОЛ, и полученное значение рассматривалось как основное.

    У пациентов I группы степень децентрации оставалась стабильной до 3 мес. наблюдения включительно, а к шестому резко возрастала (0,46±0,12; 0,46±0,12 и 0,80±0,17 мм для 1, 3 и 6 мес. соответственно). Во II группе в ходе наблюдения степень децентрации линзы значительно уменьшалась от 0,56±0,14 к 0,43±0,16 и 0,20±0,22 мм соответственно. Величина децентрации имела значимые отличия к 6 мес. в группах (р=0,04).

    Кроме того, на фоне улучшения центрации комплекса «капсульный мешок – кольцо – ИОЛ» отмечалось значительное сокращение суммарной длины цинновой связки в рассматриваемых направлениях во II группе. Динамические показатели составили 16,81±1,00; 13,73±1,00 и 14,28±1,00 мм на 1, 3 и 6 мес. соответственно и имели статистически достоверные различия с теми же показателями в группе I: 20,51±1,00 мм (р1=0,01), 17,58±0,77 мм (р3=0,006) и 18,93±0,86 мм (р6=0,002). Наклон оптической части ИОЛ у пациентов I группы был максимальным в 1 мес. после операции (2,50±0,40°), далее к 3 мес. уменьшался (1,85±0,41°) и оставался стабильным к концу первого полугодия (1,62±0,63°). У пациентов II группы в 1 мес. послеоперационного периода он был максимальным и также уменьшался к 6 мес. наблюдения до уровня показателей группы (3,00±0,38°, 1,85±0,48°, 1,68±0,53° в 1, 3 и 6 мес. соответственно).

    Достоверной разницы углов наклона в группах выявлено не было (р1=0,37, р3=0,99, р6=0,93), однако имелась заметная тенденция к большим значениям в 1 мес. во II группе. Таким образом, имплантация ВКК приводит к уменьшению показателей наклона оптической части ИОЛ при изначально больших степенях подвывиха хрусталика, доказанных при ультразвуковой биомикроскопии.

    Заключение

    Высокую вероятность необходимости имплантации ВКК во время ФЭК определяет угол наклона нативного хрусталика по данным ультразвуковой биомикроскопии и сопряженный с ним повышенный уровень офтальмотонуса. В свою очередь, использование капсулостабилизирующих устройств дает большую некорригированную остроту зрения в послеоперационном периоде, вероятнее всего, определяемую лучшей центрацией оптической части ИОЛ и уменьшением угла ее наклона при более равномерном распределении натяжения цинновой связки. Таким образом, ультразвуковая биомикроскопия при подозрении на наличие слабости связочного аппарата хрусталика может давать важные критерии необходимости установки ВКК на дооперационном этапе. А в комплексе с ОКТ переднего отрезка – давать точные данные о степени наклона и децентрации оптической части линзы после операции.