Рис. 1. Широкоугольная оптическая когерентная томограмма в зоне локальной отслойки: а) до лечения – визуализируется область витреоретинального сращения на верхушке клапанного разрыва; б) после лечения – отмечается прилегание сетчатки с полноценным устранением тракционного компонента
Рис. 2. Широкоугольная оптическая когерентная томограмма в зоне оперативного вмешательства: в послеоперационном режиме визуализируются кистозные изменения по краю сформированного дырчатого дефекта
Известно, что одной из причин неудачи хирургического лечения и развития рецидивов отслойки является прогрессирование пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) [10]. До настоящего времени нет единой теории, объясняющей причины и закономерности развития ПВР [1, 5, 13, 17, 19]. Кроме того, дискутабельным остается вопрос о системе оценки выраженности пролиферативного процесса. В настоящее время существуют работы, оценивающие гистологические ультраструктурные изменения витреоретинального интерфейса, удаленного во время хирургии у пациентов с отслойкой сетчатки [4]. Данные исследования показывают, что изменение структур стекловидного тела приводит к фиброзно-клеточной пролиферации, что подтверждается обнаружением витреальных коллагенновых фибрилл на поверхности сетчатки при гистологическом исследовании. Тем не менее, прижизненная оценка структурных особенностей измененной ретинальной ткани не проводилась.
Одним из методов исследования, позволяющим оценивать анатомо-топографические и структурные особенности витреоретинального интерфейса, является оптическая когерентная томография (ОКТ). Область применения ОКТ до недавнего времени ограничивалась, в основном, изучением макулярной зоны. Расширение диагностических возможностей современного оборудования привело к появлению широкоугольной ОКТ, позволяющей прижизненно оценивать изменения витреоретинального интерфейса вплоть до крайней периферии сетчатки [3, 6, 11, 14, 16]. Стоит отметить, что несмотря на стремительное развитие диагностических методик, анализ структурных изменений у пациентов с РОС не проводился. Возможность визуализации и анализа структурных особенностей ретинальной ткани in vivo позволит оценивать способность прилегания измененной сетчатки с выбором предпочтительного метода хирургического лечения.
Цель
Определить характер структурных изменений витреоретинального интерфейса у пациентов с локальными регматогенными отслойками сетчатки с использованием широкоугольной оптической когерентной томографии.
Материал и методы
В клиническое исследование включены 18 пациентов (18 глаз) с наличием клапанного ретинального разрыва и локальной РОС. Из них у 8 пациентов при офтальмоскопическом исследовании была выявлена ПВР: 5 пациентов – степень А, 2 пациента – степень B и 1 пациент – степень С1. Средний возраст пациентов – 56±3,5 года, из них 10 женщин и 8 мужчин. Острота зрения составила в среднем 0,75±0,04. Средний срок наблюдения после операции составил 12,6±4,3 мес.
Все пациенты были обследованы с помощью традиционных, а также специальных методов исследования: ультразвуковое В-сканирование («Eye Cube», Ellex, Австралия), фоторегистрация глазного дна («Visucam 500», Carl Zeiss Meditec AG, Германия), спектральная оптическая когерентная томография зоны ретинального разрыва с применением широкоугольной линзы для улучшенной визуализации витреоретинального интерфейса и широкоугольное мультиспектральное лазерное сканирование («Spectralis HRA+OCT» Heidelberg Ingineering Inc., Германия).
При выявлении на ОКТ структурных изменений сетчатки оценивался характер, протяженность и выраженность данных изменений.
Результаты
Анализ дооперационных ОКТ-сканограмм 18 пациентов выявил изменение структуры отслоенной сетчатки у 8 пациентов. По характеру ретинальной альтерации были выделены следующие виды изменений: а) кистозные – 5 глаз (рис. 1), б) кистозно-фиброзные – 3 глаза (рис. 2). Протяженность структурных изменений варьировала от 295 до 2777 мкм.
Полное прилегание сетчатки в результате лечения было достигнуто у 17 пациентов. Данные широкоугольной ОКТ продемонстрировали полное устранение тракционного компонента в зоне локальной отслойки у данных пациентов (рис. 1). По данным ультразвукового В-сканирования отмечалась завершенная ЗОСТ в проекции оперативного вмешательства у 17 пациентов.
У одного пациента степень ПВР С1 была выявлена при офтальмоскопическом исследовании. Выраженные фиброзные изменения подтверждались данными широкоугольной ОКТ (рис. 3). В связи с грубыми кистозно-фиброзными изменениями сетчатки и ее укорочением сохранился риск прогрессирования отслойки, при этом проведение хирургического лечения с целью прилегания сетчатки являлось малоперспективным. Однако проведение оперативного вмешательства у данного пациента, включающего барьерную лазерную коагуляцию сетчатки и Nd:YAG-лазерную ретинотомию основания клапана, позволило устранить тракционное воздействие и, таким образом, предупредить прогрессирование отслойки. Прогрессирования отслойки сетчатки и ПВР не отмечалось за весь период наблюдения.
Выводы
Технология микроинвазивного лазерхирургического лечения локальных РОС показала свою эффективность в достижении анатомического прилегания сетчатки у пациентов с ПВР степенью А-В.
Современные методы широкоугольной визуализации являются высокоинформативными в обнаружении структурных изменений периферического витреоретинального интерфейса, что позволяет провести качественную и количественную оценку структуры дефектов in vivo.
Дальнейшее изучение структурных особенностей витреоретинального интерфейса у пациентов с отслойками сетчатки позволит сформировать алгоритм выбора предпочтительной тактики хирургического лечения.
