Анализ структурных параметров макулы у пациентов с окклюзией центральной вены сетчатки

    Актуальность

     Острое нарушение кровообращения в сосудах сетчатки - одна из тяжелых форм патологии органа зрения, которая приводит к быстрой и часто необратимой потере зрительных функций и является одной из основных причин слепоты [3].

    Среди общего количества заболеваний сетчатки и зрительного нерва распространенность поражения сосудов составляет 41,6-54,9% [4]. Тромбозы центральной вены сетчатки и ее ветвей в структуре сосудистой патологии по частоте возникновения, тяжести поражений и функциональному прогнозу занимают второе место после диабетической ретинопатии, являясь частой причиной частичной или полной потери зрения [4, 5].

    Систематизация характеристик и морфологических изменений сетчатки, понимание особенностей ее архитектоники при окклюзионных заболеваниях ретинальных сосудов, способствует совершенствованию лечения данной патологии[9].

    Оптическая когерентная томография (ОКТ) является наилучшим из имеющихся на сегодняшний день объективных методов диагностики, использование которой позволяет не только объективно оценивать толщину сетчатки, но и визуализировать витреоретинальную структуру [7, 8].

    В современной литературе имеются немногочисленные сообщения о результатах ОКТ исследования у больных с тромбозом ЦВС и ее ветвей [1, 2, 6], однако отсутствуют количественные данные о послойных изменениях сетчатки при данной патологии.

    Цель

    Исследовать основные морфометрические и структурные показатели макулярной области сетчатки у пациентов с тромбозом ретинальных вен.

    Материал и методы

    Нами было отобрано методом случайной выборки 15 пациентов (15 глаз) с впервые выявленным тромбозом ЦВС или ее ветвей, наблюдавшихся в центре офтальмологии ФГБУ «НМХЦ им. Н. И. Пирогова» Минздрава России. Продолжительность заболевания с момента появления характерных жалоб до момента обследования варьировала от 2 недель до 6 месяцев. Специального лечения пациенты на момент данного обследования не получали. Больные с сопутствующими заболеваниями сетчатки в исследовании не участвовали.

    Пациенты с тромбозом вен сетчатки (15 глаз) составили I (исследуемую) группу, во II (контрольную) группу вошли 10 пациентов без патологии сетчатки (10 глаз).

    Стандартное офтальмологическое обследование включало: офтальмобиомикроскопию с использованием асферической линзы 78 D, ОКТ макулярной области.

    ОКТ проводилась на томографе, Optovue- Rtvue в режиме Macular Cross. Исследуемые параметры оценивали по данным средней горизонтальной плоскости с захватом области исследования в 6 мм (6000 мкм), центром которой являлась фовеола (точка фиксации взгляда). Регистрация исследуемых параметров проводилась с помощью программного обеспечения используемого томографа по автоматической дифференциации границ и анализа толщины зон сетчатки, объединяющих несколько слоев.

    Оценивались общая толщина сетчатки, а также толщина каждой послойной ее зоны в 21 точках заданной плоскости с шагом в 300 мкм в исследуемой и контрольной группах пациентов. Для удобства эти зоны сетчатки мы обозначили цифрами (таблица).

    Статистическая обработка результатов осуществлялась при помощи программ Microsoft Excel 97, Statistica 6.0.

    Результаты и обсуждение

    Офтальмоскопически у всех пациентов I группы отмечались характерные для отека изменения в макулярной области в виде некоторой тусклости отечного участка, мутности сетчатки, исчезновения рефлекса, радиальной исчерченности, нечеткости контуров сосудов макулы и перипапиллярной зоны. Кроме того, иногда визуализировалось проминирование области макулы, которое выявлялось по характерному изгибу сосудов.

    У пациентов II группы определялся правильный профиль макулы с углублением в центре и диапазоном толщины сетчатки от 221,4± 10,97 до 355,2± 12,17 мкм, со средним значением - 299,01± 7,56 мкм. У пациентов I группы средняя толщина сетчатки во всех точках исследуемой зоны варьировала от 247,86± 39,06 до 494,07± 40,22 мкм с постепенным утолщением от периферии к центру, достигая максимума на расстоянии 893 мкм от центра фовеа. Средний показатель толщины сетчатки в результате отека увеличился в 1,3 раза и составил - 386,97± 16,26 мкм (p=0,04).

    В таблице представлены результаты исследования морфологических структур сетчатки у пациентов I и II групп.

    Как видно из таблицы,у пациентов I группы общая толщина сетчатки составила 386,97± 16,26 мкм, что значительно выше нормального показателя пациентов II группы – 299,01± 7,56 мкм (р=0,03). Существенной разницы в показателях средней толщины 1, 2 и 4 послойных зон у пациентов I и II групп отмечено не было. В то же время у пациентов I группы наблюдалось значительное увеличение толщины 3-й зоны - до 94,94± 5,08 мкм и 5-й зоны - до 54,6± 3,26 мкм при нормальных значениях 62,11± 4,08 мкм и 13,76± 1,4 мкм соответственно (р=0,03). Таким образом, при тромбозе вен сетчатки отмечали увеличение толщины зоны, охватывающей наружный сетчатый и внутренний ядерный слои в 1,5 раза, и зоны, включающей слой нервных волокон и внутренней пограничной мембраны – в 4 раза.

    Следует отметить, что изменения центральной области при тромбозе вен сетчатки связаны не только с утолщением указанных зон сетчатки, но и с изменением структурных ее характеристик. OКT-изменения при данной патологии визуализируются в виде снижения интенсивности внутриретинального отражения и ослабления рассеивания за счёт накопления жидкости, появления кистозных изменений, увеличения толщины сетчатки и изменения её контура. Понижение рассеивания наиболее явно в средних слоях, где происходит наибольшее скопление жидкости. Морфологические изменения при этом сопровождаются «губчатым» утолщением сетчатки и кистозными изменениями. На всех полученных томограммах четко визуализируются характерные для данной патологии изменения в виде наличия заполненных жидкостью ячеек в разных ретинальных слоях – псевдокист. Анализ томограмм показывает преимущественное расположение пвевдокист в наружном сетчатом и внутреннем ядерном слоях сетчатки, что объясняет утолщение именно данной зоны при тромбозе вен сетчатки. В одном случае (6,7%) отмечали скопление жидкости преимущественно в наружных слоях сетчатки с отслойкой нейроэпителия и повышением оптической плотности внутренних ее слоев – диффузный отек макулярной области. У всех пациентов наблюдалось истончение фоторецепторного слоя с атрофией пигментного эпителия разной степени выраженности.

    Обращает внимание неравномерность распространения отека в разных точках исследуемой плоскости с преимущественными изменениями и максимальными значениями толщины сетчатки в области фовеа.

    Анализ данных толщины 3-й и 5-й зон в фовеоле у пациентов I группы показал достоверное значительное их увеличение до 102,79± 24,89 и 35,92± 11,01 мкм относительно нормальных показателей во II группе 4± 1,27 и 0,8± 0,8 мкм соответственно (р=0,01). Таким образом, в центральной точке фиксации взгляда у пациентов с ретинальной окклюзией толщина зоны, охватывающей наружный сетчатый и внутренний ядерный слои, увеличилась в 25 раз, а зоны, включающей слой нервных волокон и внутренней пограничной мембраны – в 45 раз.

    При сравнительном анализе профиля наиболее вариативных при отеке на фоне тромбоза вен зон сетчатки отмечается куполообразная приподнятость 3-й зоны с максимальным значением 131± 17,11 мкм в фовеолярной области (отстоит на 900 мкм от фовеолы). Данная морфологическая особенность подтверждается структурным анализом области фовеа: наибольшее количество кист расположено в этой области, но наиболее крупные из них расположены непосредственно в фовеоле.

    При исследовании 5-й зоны наблюдается значительное неравномерное увеличение структур с резко выраженной неоднородностью профиля.

    Выводы

    1. Применение оптической когерентной томографии позволяет детально оценить характер и динамику изменений сетчатки у пациентов с тромбозом ретинальных вен.

    2. Отек является основным морфологическим субстратом, способствующим структурным изменениям центральной области сетчатки при тромбозе вен сетчатки, и носит кистозный характер.

    3. Увеличение общей толщины сетчатки при данной патологии в большей степени связано с изменением толщины и структуры зон сетчатки, охватывающих наружный сетчатый, внутренний ядерный слои и слой нервных волокон с внутренней пограничной мембраной.

    4. Отек сетчатки у пациентов с ретинальной венозной окклюзией сопровождается ее утолщением в макулярной области до 386,97± 16,26 мкм.

    5. При данной патологии отмечается значительное увеличение толщины наружного сетчатого (до 94,94± 5,08 мкм) и внутреннего ядерного (до 54,6± 3,26 мкм) слоев, что определяет.