Анализ структуры и исходов проникающих ранений глазного яблока и орбиты по данным офтальмологического отделения

    Актуальность

     Травматические повреждения органа зрения занимают одно из ведущих мест в структуре глазной заболеваемости. Открытая травма глаза остается одной из причин безвозвратной потери зрения.

    Травматические повреждения глаз и их последствия составляют от 20 до 42 % всех госпитализируемых больных с заболеваниями органа зрения [1–3]. По данным литературы, травмы глаз отмечаются в 50–70 % случаев у людей трудоспособного возраста, чаще у мужчин [1]. Одним из факторов, определяющих функциональный исход ранения, считают анатомическую локализацию ранения [4, 5]. Исходы тяжелых повреждений глазного яблока являются не всегда благоприятными, лечебный процесс достаточно затратный и занимает длительное время, часто возникает профессиональная инвалидность.

    Инвалидность по зрению у лиц, перенесших травму, составляет 13–38 % от общего числа инвалидов по зрению [1]. Поэтому важно знать и анализировать уровень, структуру и тяжесть глазного травматизма у населения.

    В Перми экстренная глазная помощь населению в соответствии с приказом МЗ от 12.11.2012 г. № 902Н оказывается в пункте неотложной офтальмологической помощи, находящемся в ГБУЗ «Городская клиническая больница № 2 им. Ф. Х. Граля».

    Цель

    Анализ структуры, тяжести и функциональных исходов проникающих ранений глаза и орбиты по данным офтальмологического отделения ГКБ № 2 им. Ф. Х. Граля г. Перми.

    Материал и методы

    Проведен ретроспективный анализ историй болезни 139 больных (139 глаз) с проникающими ранениями глазного яблока и орбиты, госпитализированных в офтальмологическое отделение за 5 лет (2014–2018 гг.); основную массу составляли мужчины – 86 % (120 человек). Возраст пострадавших колебался от 2 до 99 лет, в среднем составил 45 лет.

    Среди них рабочих было 40 % (54 человека), служащих – 6 % (9), учащихся школ и вузов – 14 % (20), не работающих или неофициально работающих – 26 % (36), пенсионеров – 7 % (10), дошкольников – 7 % (10 человек). Среди работающих 86 % составили рабочие и 14 % – служащие. Службой ГССП доставлено 27 % больных, направлены ЛПУ – 10 %, остальные обратились самостоятельно.

    Результаты и обсуждение

    По характеру получения травмы распределялись следующим образом: с бытовой травмой госпитализировано 83 % (115 человек), остальные 17 % – с производственной. В число бытовых повреждений включались больные с криминогенной (14 %), автодорожной (3 %), сельскохозяйственной (1 %), детской (23 %) и другими (59 %) видами травм.

    В двух случаях наблюдалась сочетанная травма других органов и систем – ЗЧМТ, сотрясение головного мозга, перелом скуловой кости, травма мягких тканей лица и волосистой части головы.

    Показанием для экстренной госпитализации являлась открытая травма глаза (проникающие ранения роговицы и склеры) и орбиты. В первые сутки обратились 87 % пострадавших, при этом в течение 6 часов – 38 %. От 1 до 3 суток обратились 13 % пострадавших. Это свидетельствует о том, что пациенты обращаются за помощью в подавляющем большинстве случаев достаточно быстро после получения травмы.

    Распределение больных по нозологическим формам травматической патологии, с которой госпитализированы пациенты, следующее:

    – проникающее ранение роговицы (1 зона анатомической локализации по Волкову В. В. [4, 5] – 77 глаз (55 %), из них 1 двойное прободное с инородным телом в орбите;

    – проникающее роговично-склеральное ранение (1–2 зона) – 31 глаз (22 %), в том числе 1 огнестрельное двойное прободное с инородным телом в орбите за глазом;

    – проникающее склеральное ранение (3 зона) – 29 глаз (21 %), в том числе 1 огнестрельное с инородным телом в полости глаза и 1 пулевое с инородным телом в полости глаза;

    – проникающее ранение орбиты с инородным телом в полости орбиты – 2 глаза (1,5 %) (1 – огнестрельное, 1 – травматический пистолет).

    Травма придаточного аппарата, перелом стенок орбиты, отрыв прямой мышцы выявлены на 13 глазах (9 %).

    При поступлении всем больным проводилось комплексное обследование по схеме, рекомендованной федеральными стандартами, а затем хирургическое и консервативное лечение с применением необходимых при данной патологии препаратов. Рентгенография орбит проводилась всем пациентам, по показаниям – рентгенлокализация инородного тела по Балтину. В посеве из раны обнаружены St. epidermidis, Propionibacterium, Clostridium perfringens, Str. oralis.

    При первичном осмотре наблюдались следующие изменения: выпадение радужки, внутренних оболочек, стекловидного тела – 52 глаза (37 %); травматическая катаракта – 57 (41 %); гифема – 31 (22 %); гемофтальм – 43 (31 %); отслойка сетчатки – 14 (10 %); аниридия, иридодиализ, надрывы сфинктера, колобомы радужки – 13 (9 %); признаки инфицированности (увеит с гипопионом, эндофтальмит) – 18 (13 %); подвывих хрусталика – 4 (3 %); афакия – 3 (2 %); гипертензия – 3 (2 %); геморрагическая отслойка сосудистой оболочки (ЦХО), ретробульбарная гематома, контузионные изменения на глазном дне – по 2 глаза (1,5 %).

    Также наблюдались сопутствующие изменения: ЗЧМТ – 2 человека, перелом скуловой кости – 1, раны и инородные тела мягких тканей лица – 6, синусит – 4, ВИЧ-инфекция – 1 человек. Из сопутствующей глазной патологии можно отметить аномалии рефракции, амблиопию парного глаза – 13 человек, глаукому – 1, катаракту парного глаза – 4 человека.

    В первые часы после поступления первичная хирургическая обработка (ПХО) была произведена на 134 глазах (96 %), в т. ч. 3 первичные эвисцерации по причине эндофтальмита. На 5 глазах ПХО не производилась вследствие наличия адаптированной раны роговицы. Во время ПХО произведено удаление инородных тел из полости глаза в 30 случаях (81 %).

    На 7 глазах из 39 инородное тело не удалено – амагнитное (локализация в хрусталике, вколочено в задний полюс). По показаниям одномоментно выполнялись пломбирование склеры (5 глаз), аспирация хрусталиковых масс (2), пластика радужки, введение антибиотика в стекловидное тело и переднюю камеру. Также производилась одномоментная ПХО ран придаточного аппарата (13 глаз).

    Основное послеоперационное лечение было направлено на купирование воспалительных явлений, снятие отека тканей, проведение рассасывающей терапии, регуляцию измененного офтальмотонуса. В процессе лечения пациентам проведены следующие манипуляции: наложение дополнительных швов – 15 глаз (11 %), введение антибиотиков и ферментов в стекловидное тело и переднюю камеру – 16 (11,5 %), аспирация хрусталиковых масс – 19 (14 %), эвисцерация – 1, лазерная коагуляция разрыва сетчатки – 2, конъюнктивальная пластика и блефарорафия – на 2 глазах, удаление стеклянного инородного тела из хрусталика – 1, субтеноновое введение лекарственных препаратов – 7 глаз.

    При ультразвуковом исследовании обнаружены следующие изменения: гемофтальм – 44 глаза (32 %), отслойка сетчатки – 19 (14 %), ЦХО – 2, выраженная деструкция стекловидного тела – 32 глаза (23 %).

    При выписке из стационара на 135 травмированных глазах наблюдались следующие изменения: катаракта – 43 глаза (31 %), афакия – 19 (14 %), гифема – 14 (10 %), гемофтальм – 41 (29 %), отслойка сетчатки – 8 (6 %), подвывих хрусталика – 4, аниридия, иридодиализ, колобомы радужки, надрывы сфинктера зрачка – 20 (14 %), увеит, эндофтальмит в стадии рассасывания – 2, кератопатия – 18 (13 %), деструкция стекловидного тела – 15, ретинальные геморрагии, отек сетчатки – 3 глаза. Анофтальм был в 4 случаях.

    Исходы по остроте зрения представлены в табл. 1.

    Острота зрения от нуля до 0,09 при поступлении наблюдалась у 71 % пациентов (94 глаза), что говорит о тяжести полученной травмы и определяет прогноз зрительных функций. После лечения эта группа уменьшилась до 52 % (68 глаз). Группа больных с остротой зрения 0,4 и выше при поступлении составила всего 9 % (11 глаз), при выписке же она увеличилась в 3 раза – до 28 % (37 глаз). В целом предметное зрение удалось восстановить почти у половины пациентов – 48 % (64 глаза). В ряде случаев снижение зрения объяснялось прогрессированием катаракты, наличием швов в оптической зоне роговицы, усилением астигматизма. У 7 детей остроту зрения не удалось проверить по возрасту.

    При поступлении гипотония наблюдалась на 128 глазах (92 %), гипертензия – на 2 (1,5 %). При выписке гипотония сохранялась на 24 глазах (17 %), гипертензия отмечена на 4 глазах (3 %). Поле зрения восстановилось до нормальных границ на 69 глазах (50 %), осталось сужено до 30 градусов от точки фиксации на 6 глазах (4 %). Сроки лечения больных в стационаре колебались от 6 до 21 дня (в среднем 12 ± 3,1 дня) и определялись тяжестью и давностью поражения, наличием инфицирования раны, воспаления, внутриглазного кровоизлияния.

    Все пациенты выписаны под наблюдение офтальмолога по месту жительства. Для дальнейшего лечения в федеральные центры направлено 14 больных (10 %), в дальнейшей хирургической реабилитации нуждаются 40 человек (29 %), в продолжении консервативного лечения – 39 человек (28 %).

    Выводы

    1. Проникающие ранения глаза и орбиты являются актуальной социальной проблемой, так как в большинстве случаев наблюдаются у лиц молодого и среднего возраста, отличаются тяжестью поражения, нередко предполагают повторное хирургическое лечение, длительную медико-социальную реабилитацию и приводят к значительному снижению зрительных функций, а также к инвалидности по зрению, что сказывается на трудовом прогнозе пострадавших.

    2. Снижение глазного травматизма является комплексной задачей большой социальной значимости, включающей проведение просветительской работы, организацию рабочего места, соблюдение техники безопасности, организацию досуга детей.

    

    Сведения об авторах

    Аршина Юлия Алексеевна,к.м.н., врач-офтальмолог, ГБУЗ «Городская клиническая больница № 2 им. Ф. Х. Граля»

    Собянин Николай Александрович, к.м.н., заведующий офтальмологическим отделением ГБУЗ «Городская клиническая больница № 2 им. Ф. Х. Граля»

    Петропавловская Лидия Герасимовна,врач-офтальмолог, ГБУЗ «Городская клиническая больница № 2 им. Ф. Х. Граля»

    Гаврилова Татьяна Валерьевна,д.м.н., профессор, зав. кафедрой офтальмологии ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика Е. А. Вагнера Минздрава РФ

    Information about the authors

    Arshina Yuliya Alekseevna, Cand. Sci. (Med), Ophthalmologist, Department of Ophthalmology, GBUZ «City clinical hospital No. 2. named after Dr. F. H. Gral»

    Sobyanin Nikolay Aleksandrovich, Cand. Sci. (Med), Head of the Department of Ophthalmology, GBUZ «City clinical hospital No. 2. named after Dr. F. H. Gral»

    Petropavlovskaya Lidiya Gerasimovna, ophthalmologist, Department of Ophthalmology, GBUZ «City clinical hospital No. 2. named after Dr. F. H. Gral»

    Gavrilova Tatiana Valeryevna, Doct. Sci. (Med), Professor, Head of the Department of Ophthalmology, State Public Educational Institution of Higher Education «Perm State Medical University named after E. A. Vagner»of Russian Federation Health Ministry