Анализ структуры обращаемости пациентов в лечебно-диагностическое отделение Хабаровского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

    Актуальность

    Несмотря на имеющуюся поликлиническую сеть офтальмологических кабинетов, порою пациенты не могут попасть к нему на прием. Это связано с различными причинами: нехваткой врачей, большим объемом нуждающихся в осмотре, отдаленностью проживания и попросту отсутствием узких специалистов на местах. Кроме того, у ряда пациентов имеется стремление получить консультацию в современном офтальмологическом центре. Имеется также доля пациентов, которая не удовлетворена качеством лечения на амбулаторном уровне.

    С 2008 года в центральном районе г. Хабаровска функционирует лечебно-диагностическое отделение (ЛДО) Хабаровского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. Такое его расположение удобно как для местных жителей, так и для иногородних. Пациенты обращаются с различной патологией, зачастую это жители Хабаровского края и всего дальневосточного региона в целом [5, 6, 13, 14].

    В структуре патологии значимую долю занимает глаукома. Данной проблеме в нашей клинике отводится особо важное значение [3, 4, 7-12, 15-17].

    Цель

    Клинический анализ частоты и структуры глаукомы среди обращающихся в ЛДО, причины неудовлетворенности пациентов амбулаторным приемом по месту жительства, оценка адекватности назначенного гипотензивного режима.

    Материал и методы

    За исследуемый период времени (с февраля 2015 по январь 2017 гг.) в ЛДО обратилось 8675 пациентов. Из них методом сплошной выборки были отобраны все пациенты с глаукомой (631 чел.). Проанализированы: структура глауком, корректность проводимого гипотензивного и метаболического лечения, частота показаний к лазерному и хирургическому лечению. Изучены также основные причины неудовлетворенности качеством амбулаторного приема офтальмолога.

    Результаты и обсуждение

    В исследуемой совокупности пациентов, мужчин было 262, женщин – 369. Их возраст варьировал от 35 до 92 лет. Наиболее высока была доля возрастной группы 61-70 лет (51,7%).

    Преобладала первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) – 415 чел. (715 глаз, 65,8%). Из их числа, она была впервые выявлена у 171 пациента (37%). Их возраст составил от 41 до 85 лет, максимальная частота выявления наблюдалась в возрастной группе от 61 до 70 лет. Среди них преимущественно, глаукома I, III стадии. Диагноз глаукомы выставлялся на основании неоднократного мониторинга уровня внутриглазного давления (ВГД), выявленных глаукомных изменений по периметрии; типичных изменений диска зрительного нерва при офтальмобиомикроскопии (расширенная эпителиальная дистрофия с прорывом в одном из секторов, истончение нейроретинального пояска, атрофия пигментной каймы радужки) истончения слоя нервных волокон по данным оптической когерентной томографии заднего полюса глаз.

    Большая часть пациентов (92,7%) обратилась в ЛДО самостоятельно с целью профилактического осмотра. 46 пациентов были направлены офтальмологами участковых поликлиник.

    Наиболее частыми причинами, побудившими пациентов обратиться самостоятельно, оказались: снижение остроты зрения (при ранее выявленном заболевании на фоне проводимого лечения), отсутствие офтальмолога в участковой поликлинике, длительный период ожидания записи на прием, неудовлетворенность работой и организацией поликлинической офтальмологической помощи, неудовлетворенность результатом антиглаукомных операций, выполненных в региональных офтальмологических отделениях, наличие болевых ощущений (при высоких показателях ВГД).

    Структура стадий во всей совокупности глаз пациентов с ПОУГ по стадиям: начальная – 327 глаз (46%), развитая – 130 глаз (18%), далекозашедшая – 178 глаз (25%), терминальная – 80 глаз (11%). Достаточно высокая доля начальной стадии была обусловлена тем, что, во-первых, всех пациентов старше 40 лет обследовали на предмет глаукомы; во-вторых, при этом были использованы современные диагностические методы (оптическая когерентная томография слоя нервных волокон и диска зрительного нерва, компьютерная периметрия с программой скриннингового выявления начальных глаукоматозных изменений).

    На значениях среднестатистической нормы ВГД находилось в 462 глазах (65%), из них на гипотензивном режиме – 422 глаза, без гипотензивного режима после выполненных антиглаукоматозных и лазерных вмешательств – 20 глаз (16 пациентов).

    40 глаз имели уровень ВГД в пределах толерантных значений (≤21 мм рт.ст.) и стабильные зрительные функции. Умеренно повышенный уровень ВГД имел место в 145 глазах (20%), высокий уровень ВГД – в 108 глазах (15%).

    202 пациента при обращении уже находились на гипотензивном режиме, чаще всего использовались В-блокаторы (преимущественно не селективные), ингибиторы карбоангидразы. 22 пациента с ранее выставленным диагнозом «глаукома» не соблюдали гипотензивный режим.

    С учетом стадий ПОУГ интолерантный уровень ВГД среди данной совокупности имел место в 294 глазах (41,1%) Виду этого данным пациентам была проведена коррекция гипотензивного режима. Так в глазах пациентов, использующих лишь 2-кратные инстилляции 0,5% р-ра бетоптика (тимолола), был дополнительно назначен 0,005% латанопрост; при монотерапии простагландинами режим усиливался В-блокаторами, либо ингибиторами карбоангидразы. Назначения выполнялись с учетом наличия и степени тяжести сопутствующей соматической патологии. Обязательно осуществлялся контроль эффективности скорригированного гипотензивного режима. Он выражался 1-2-3 кратным измерением уровня ВГД спустя 2 недели.

    У 236 пациентов в 401 глазу (56%) с впервые и ранее выявленной ПОУГ был подобран адекватный гипотензивный режим со стойким снижением ВГД до целевого уровня. Из них у 85 пациентов в 144 глазах при наличии интолерантного уровня глазного давления на фоне применения гипотензивных капель была произведена смена режима. В 150 глазах (21%, 135 пациентов), ввиду недостаточно эффективного и стойкого снижения ВГД (21-24 мм рт.ст. при развитой и далекозашедшей стадиях ПОУГ на максимальном гипотензивном режиме) было рекомендовано проведение антиглаукоматозных хирургических, либо лазерных вмешательств. В Хабаровском филиале МНТК им были выполнены: непроникающая глубокая склерэктомия – 91 глаз, селективная лазерная трабекулопластика – 31 глаз, факоэмульсификация катаракты с гипотензивной целью – 22 глаза, лазерная транссклеральная циклофотокоагуляция – 6 глаз.

    Всем пациентам с развитой и далекозашедшей стадиями были обязательно рекомендованы систематические амбулаторные курсы метаболической терапии, которые подбирались в соответствии с наличием и тяжестью их сопутствующей патологии [1, 2, 7].

    У большинства пациентов они не проводились по месту жительства. Части пациентов она проводилась 1 раз в 2-3 года. Причинами этого оказались: отсутствие приверженности пациентов к лечению ввиду низкой информированности о своей болезни, дороговизна препаратов, наличие сопутствующей соматической патологии, которая подразумевала прием смежных препаратов и многое другое.

    Выводы

    1. В структуре ЛДО доля пациентов с ПОУГ составляет 7,3%. За 2 года (февраль 2015 – январь 2017 гг.) глаукома нами впервые была выявлена у 171 пациента (267 глаз).

    2. У 220 пациентов с ПОУГ (294 глаза) гипотензивный режим был недостаточно эффективным, уровень ВГД был интолерантным. Коррекция режима позволила добиться снижения до толерантных значений в 144 глазах. В остальных случаях (150 глаз) было рекомендовано хирургическое лечение.

    3. Большинству пациентов с ПОУГ по различным причинам не проводится систематически метаболическая терапия.

    4. Причины неудовлетворенности амбулаторным поликлиническим приемом: отсутствие офтальмолога, длительный период ожидания записи на прием, недостаточная оснащенность кабинетов офтальмологической помощи на местах.