Анализ связи системного уровня эндотелина, факторов гипоксии и результатов анти-VEGF терапии

     Во всём мире более 16 миллионов пациентов страдают от развития окклюзий ретинальных вен [1]. Острая социальная значимость проблемы диктуется высоким процентом инвалидизации пациентов после перенесённого заболевания. Развитие макулярного отёка на фоне ретинальной венозной окклюзии (РВО) приводит к выраженному снижению остроты зрения [2, 3]. Основной проблемой в лечении диффузного макулярного отёка (МО) является сложность прогнозирования повышения остроты зрения, связанного с полной резорбцией интраретинальной жидкости при сочетании МО с ишемией сетчатки. Изучение патогенеза и этиологии РВО вызывает всё больший интерес исследователей из-за многофакторного характера развития данной группы заболеваний [4–6]. В частности, одним из факторов риска является эндотелиальная дисфункция (ЭД) [7, 8].

    Эндотелиальная дисфункция ведёт к нарушению целостности сосудистой стенки, повышению её проницаемости и выхода компонентов крови в межклеточное пространство. Она развивается при нарушении динамического равновесия ряда разнонаправленных процессов [9]: тонуса сосудов (вазодилатация/вазоконстрикция), анатомического строения и ремоделирования сосудов, местного воспаления, процессов гемостаза и тромболизиса.

    Маркер ЭД – эндотелин-1 (ЭТ-1) способствует развитию ретинальной ишемии [10, 11]. В физиологических концентрациях он действует на эндотелиальные рецепторы, вызывая высвобождение факторов релаксации, а в более высоких – активирует рецепторы гладкомышечных клеток, стимулируя стойкую вазоконстрикцию.

    Ещё одним маркером ЭД, приводящим к ишемии, может считаться гипоксией индуцированный фактор-1 (HIF-1), обеспечивающий повышение экспрессии VEGF и его рецепторов в ответ на гипоксию. В экспериментах на животных, подверженных гипоксии, глобальной и фокальной ишемии мозга было показано увеличение экспрессии гена HIF-1a [12, 13] .

    Цель

    Проанализировать связь основных маркеров эндотелиальной сосудистой дисфункции (эндотелина, факторов гипоксии) и результатов лечения пациентов с макулярным отёком на фоне ретинальной венозной окклюзии.

    Материал и методы

    В данную работу были включены показатели 94 пациента с окклюзией ретинальных вен (без системных аутоиммунных и воспалительных заболеваний в анамнезе и другой глазной патологии), из них 32 пациента с окклюзией центральной вены сетчатки (ОЦВС) и 62 пациента с окклюзией ветви центральной вены сетчатки (ОВЦВС). Ишемический тип РВО был зарегистрирован у 35 пациентов, не ишемический – у 59. Средний возраст больных составил 73,35±7,6 года.

    Критериями включения были: наличие ОЦВС или её ветвей, МО длительностью от 1 до 12 месяцев, максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) ≥0,1 и ниже 0,5, или с выраженным снижением МКОЗ более чем на 2 строчки за одну неделю за счёт нарастания макулярного отёка. Отсутствие острых и хронических воспалительных процессов, инфекций, отсутствие онкологии в анамнезе и противопоказаний к вводимому препарату.

    Критерии исключения из исследования были следующими. Неспособность соблюдать требования исследования и проходить процедуры, невозможность получения фотографий глазного дна, изображений оптической когерентной томографии (ОКТ) сетчатки и флюоресцентных ангиограмм должного качества для проведения анализа, наличие некомпенсированной глаукомы, интраокулярные хирургические вмешательства на исследуемом глазу за последние 3 месяца, а также витреоретинальные операции в анамнезе, любые глазные заболевания, кроме МО, которые могли бы повлиять на изменение остроты зрения и анализ результатов.

    Всем пациентам проводили стандартное офтальмологическое обследование, которое включало: визометрию, рефрактометрию, тонометрию, биомикроскопию, гониоскопию, исследование стекловидного тела и глазного дна в условиях максимального мидриаза с трёхзеркальной линзой Гольдмана. Исследования проводили ежемесячно на протяжении 24 месяцев.

    Специальные методы обследования включали флюоресцентную ангиографию сетчатки (ФАГ). Исследование проводилось стандартным методом на фундус-камере FF 450 plus (ФФ 450 плюс) Carl Zeiss (Германия) с встроенной цифровой камерой и Heidelberg Retinal Angiograph 2 (Германия). В качестве контрастного вещества применяли 10% флюоресцеин натрия производства фирмы «Новартис» (Швейцария). Исследование проводили до лечения и затем каждые 6 месяцев на протяжении 24 месяцев. Оптическую когерентную томографию сетчатки проводили всем пациентам на томографе Spectralis ОСТ (Heidelberg Engineering, Германия). Мониторинг результатов лечения проводили ежемесячно на протяжении 24 месяцев. Сканирование проводилось по программе определения центрального макулярного объёма с 25 сканами. Для анализа толщины макулы в различных отделах использовали следующие параметры: центральную толщину сетчатки (ЦТС) в макулярной зоне, а также общий макулярный объём (ОМО).

    Для лечения МО применяли препарат ранибизумаб (Луцентис) 0,05 мл (0,5 мг) производства компании Novartis (Швейцария). Режим введения препарата по требованию (PRN), при наличии МО.

    Лабораторные методы исследования

    В работе проводилось определение уровня эндотелина-1 (ЭТ-1) и гипоксией индуцируемого фактора (HIF1а) человека методом иммуноферментного анализа в сыворотке крови (ELISA).

    Математическую и статистическую обработку полученных в ходе исследований данных проводили c использованием стандартных пакетов программ (Excel; SPSS 20,0). Для оценки статистической значимости различий количественных признаков был применён критерий Стьюдента, при использовании которого предварительно проводили проверку соответствия распределения выборочных значений закону нормального распределения с помощью критерия Колмогорова – Смирнова. По критерию Стьюдента проводили сравнение средних значений для параметрических показателей, а по критерию Манна – Уитни – для непараметрических данных. Анализ статистической значимости различий качественных и количественных признаков, не соответствующих закону нормального распределения, проведён с помощью критерия χ2 Пирсона с поправкой Йетса. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался при p<0,05. Для оценки связи между показателями определяли коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

    В работе с пациентами соблюдали этические принципы, предъявляемые Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki).

    Результаты и обсуждение

    При проведении корреляционного анализа между уровнем эндотелина и фактора гипоксии на функциональные и морфометрические показатели до и после терапии анти-VEGF препаратом (ранибизумабом) были выявлены значимые корреляции, которые представлены в таблице 1.

    Ретинальное венозное давление медленно увеличивается у пациентов с РВО (вследствие локального сужения вены), и, таким образом, постепенно снижается перфузионное давление. Если оно падает ниже критического уровня, сетчатка, находящаяся в состоянии гипоксии, начинает ещё больше повышать локальный уровень ЭТ-1 и происходит увеличение транскрипционного фактора, такого как гипоксией индуцируемый фактор -1 альфа (HIF-1α). Это создаёт опасность для порочного круга, который включает в себя дальнейшее снижение перфузионного давления и нарушение гематоретинального барьера, что, в свою очередь, приводит к кровоизлияниям и отёку сетчатки. Локальная гипоксия на фоне РВО также сопровождается и гиперэкспрессией VEGF, что тоже приводит к увеличению уровня ЭТ-1, эритропоэтина и других активных молекул. Следствием этого является развитие макулярного отёка [14]. Наше исследование показало: чем больше концентрация ЭТ-1 и фактора гипоксии в плазме крови, тем больше величина МО после лечения. Было отмечено, что наиболее информативным методом исследования в смешанных группах (окклюзия ЦВС и её ветвей) является изучение макулярного объёма.

    Вывод

    Выявлена обратная корреляционная связь между остротой зрения как до лечения, так и после него, а также уровнями ЭТ-1 и HIF-1α. Установлена более выраженная, прямая корреляция между объёмом сетчатки после лечения и уровнем ЭТ-1(K=0,451, p=0,004); в меньшей степени, чем с HIF-1α (K=0,332, p=0,031).