Анализ вариантов клинического течения диабетической ретинопатии при беременности

    Актуальность

    С развитием репродуктивных технологий и методов коррекции гликемии, проблема беременности, развивающейся на фоне сахарного диабета (СД), становится актуальной.

    Беременность рассматривают, как фактор риска прогрессирования диабетической ретинопатии (ДР). По данным The Diabetes Control and Complications Trial, беременность увеличивает риск ухудшения состояния глазного дна в 1,63 раза, по сравнению с состоянием сетчатки до беременности, и в 2,48 раза, по сравнению с небеременными пациентками [4,9]. Появление или прогрессирование ДР отмечается у 9,7% от всех беременных пациенток с СД 1 типа [2].

    Ухудшение течения ретинопатии во время беременности обусловлено рядом факторов: гликемическим контролем до и в течение беременности, наличием и тяжестью ретинопатии до беременности, длительностью диабета, быстротой нормализации гликемического контроля, изменениями ретинального кровотока [7,10,13,16,19]. Осложнения со стороны материнского здоровья – обусловленная беременностью гипертензия, диабетическая нейропатия, преэклампсия, также ассоциируются с прогрессированием ретинопатии [6-9,15,17,21,23-26].

    Rodman с соавторами [20] сообщали, что у 8% беременных с диабетом, с исходным отсутствием или умеренной фоновой ДР, на протяжении беременности отмечалось прогрессирование ретинопатии, а среди беременных с пролиферативной ретинопатией – у 25%. Laatikainen с соавторами [14] не выявили значимого прогрессирования ретинопатии у пациенток с отсутствием или минимальной ретинопатией в начале беременности, но отметили ее прогрессирование у 65% пациенток с выраженной ретинопатией в первом триместре.

    Прогрессирование ДР в значительной степени зависит от выраженности декомпенсации углеводного обмена до зачатия, а также в первые 6-14 недель беременности и темпов достижения нормогликемии [4, 7,17]. DIEPS выявило, что длительность диабета более 15 лет и тяжесть существующей ретинопатии являются важнейшими факторами в прогрессировании острой ретинопатии на фоне беременности [7].

    Rosenn с соавторами показали, что пациенты с хронической гипертензией или гипертензией, обусловленной беременностью, имеют большую частоту прогрессирования ретинопатии. Повышение ретинального кровотока, соответствующее гипердинамическому циркуляторному состоянию при беременности, может стимулировать повреждение эндотелия на капиллярном уровне и стать значимым фактором в прогрессировании процесса [21].

    Существует распространенное мнение, что ДР регрессирует в послеродовом периоде [3,4,11,22,24]. Однако W.C. Chan с соавторами, проводя наблюдение за беременными с агрессивным течением ретинопатии, установили, что в данной группе пациенток в 81% случаев в послеродовом периоде происходило утяжеление процесса до пролиферативной стадии. Причем, наиболее неблагоприятные исходы в виде тракционно-регматогенной отслойки сетчатки и неоваскулярной глаукомы отмечались в случае ожидания самопроизвольного регресса заболевания после родов и отсутствия своевременного проведения лазеркоагуляции сетчатки [5].

    Прогрессирование ДР может зависеть от того, проводилась ли лазеркоагуляция сетчатки в прегестационном периоде. Обследование пациентов с пролиферативной ДР, выявленной в начальные сроки беременности, которым впоследствии проводилась лазеркоагуляция, показало в 58% случаев прогрессирование процесса и значительное ухудшение зрения. В то же время только у 26% пациентов с выявленной и пролеченной до беременности ретинопатией происходило прогрессирование ретинопатии на протяжении гестационного периода [24].

    Для профилактики манифестации и прогрессирования ретинопатии во время беременности наибольшее значение имеют преконцептуальная нормализация уровня артериального давления и гликемии (HbA1c ниже 6,1%) [1,9]. Важен мониторинг состояния глазного дна на протяжении беременности – не менее двух раз в разных триместрах в рамках программ антенатального наблюдения, а также в послеродовом периоде до полной стабилизации процесса [4]. При выявлении прогрессирования ДР своевременное проведение лечебных мероприятий, в первую очередь лазеркоагуляции сетчатки, обеспечивает улучшение визуального прогноза [5,12,18].

    В отечественной литературы последних лет практически отсутствуют работы по проблеме ДР у беременных. Остаются неизученными варианты клинического течения, исходы, вопросы прогнозирования и профилактики необратимого снижения зрения вследствие прогрессирования ДР у беременных. Однако, на наш взгляд, данная проблема является чрезвычайно актуальной.

    Цель

    Анализ клинических случаев с различным течением ДР у беременных с СД 1 типа.

    Материал и методы

    Пациентка 1, 37 лет. Обратилась с консультативной целью в 36 недель беременности. Беременность третья, первые две закончились кесаревым сечением в срок. Страдает СД 1 типа в течение 16 лет. Уровень глюкозы крови 4,5-8,3 ммоль/л. Исследования HbA1c не проводилось.

    При исследовании офтальмостатуса Visus OD=1,0, Visus OS=0,8 с/к 1,0, уровень внутриглазного давления (ВГД) соответствовал 18 мм рт.ст. При исследовании состояния глазного дна обоих глаз патологии не выявлено. Рекомендован осмотр в послеродовом периоде.

    Пациентка 2, 40 лет. Обратилась с консультативной целью при сроке беременности в 11 недель. Беременность вторая, первая закончилась медицинским абортом на ранних сроках. Страдает СД 1 типа в течение 32 лет. Наблюдается по поводу гипертонической болезни 2 стадии, диабетической нефропатии. В 17 лет пациентке была проведена неполная панретинальная лазеркоагуляция сетчатки с панмакулярной лазеркоагуляцией по поводу препролиферативной ДР с макулярным отеком на обоих глазах. В 8 недель беременности пациентке была установлена инсулиновая помпа. Уровень HbA1c соответствовал 8,9%. Пациентка получала допегит в связи с повышением уровня артериального давления до 130/80 мм рт.ст.

    При обследовании Visus OU=0,05 с/к 0,9, уровень ВГД – 21 мм рт.ст. На глазном дне обоих глаз в макулярной области, ретроэкваториально, на экваторе определялись коагуляты, геморрагические явления не отмечались. По данным оптической когерентной томографии (ОКТ, Cirrus 5000), макулярный отек не определялся. Ангио-ОКТ (RTVue 100) выявило расширение центральной аваскулярной зоны на обоих глазах и зону локальной неперфузии в глубоком сосудистом сплетении парамакулярно на левом глазу. На осмотре в динамике в 20 и 34 недели беременности острота зрения обоих глаз была стабильной и соответствовала 0,05 с/к 1,0. По данным ОКТ и ангио-ОКТ, отрицательной динамики не было выявлено. Было рекомендовано родоразрешение естественным путем при отсутствии противопоказаний со стороны соматического и акушерско-гинекологического статуса с осмотром в послеродовом периоде.

    Пациентка 3, 24 года. Обратилась с консультативной целью в 15 недель беременности. Беременность третья, первые две были замершими в сроки 7-8 недель. Страдает СД 1 типа в течение 8 лет. Наблюдается по поводу диабетической нефропатии 3 стадии. Уровень HbA1c соответствовал 13%. Артериальное давление было нестабильным со склонностью к гипотонии. В прегестационный период ДР у пациентки не диагностировалась.

    При исследовании офтальмостатуса Visus OU=1,0, уровень ВГД обоих глаз – 18 мм рт.ст. На глазном дне обоих глаз в заднем полюсе определялось большое количество «ватообразных» очагов, единичные микроаневризмы, умеренное расширение вен. По данным ОКТ макулы обоих глаз, отек отсутствовал. Была диагностирована транзиторная ДР обоих глаз. Рекомендован осмотр в динамике на фоне нормализации гликемии.

    В 25 недель беременности острота зрения обоих глаз сохранялась на уровне 1,0, отмечалось увеличение количества ишемических очагов, появление зон интраретинальных микрососудистых аномалий. По данным ОКТ макулярной области, отек не определялся. Уровень HbA1c соответствовал 10%. Установлен диагноз: препролиферативная ДР обоих глаз. На обоих глазах было проведено по одному этапу панретинальной лазеркоагуляции.

    В 29 недель беременности было выявлено снижение остроты зрения левого глаза до 0,7 с/к в связи с формированием фокального субфовеального макулярного отека. Острота зрения правого глаза составляла 1,0. По данным ОКТ, на правом глазу определялся экстрафовеальный фокальный отек. Ангио-ОКТ обоих глаз выявило зоны локальной неперфузии перимакулярной локализации. На обоих глазах была проведена лазеркоагуляция сетчатки по типу модифицированной решетки.

    В 32 недели беременности на осмотре был выявлен регресс макулярного отека на правом глазу, однако на левом глазу персистировал фокальный субфовеальный отек. Помимо этого, было выявлено усиление геморрагических явлений без признаков неоваскуляризации на обоих глазах. Было рекомендовано ведение родов с выключением потужного периода и осмотр в послеродовом периоде для определения дальнейшей тактики лечения. В 35-36 недель беременности у пациентки произошло преждевременное излитие околоплодных вод и было проведено экстренное кесарево сечение.

    Через 1 месяц после родов на фоне нестабильной гликемии острота зрения правого глаза соответствовала 0,9 н/к, левого глаза – 0,5 с/к 0,9. Был выявлен регресс макулярного отека на левом глазу и геморрагических явлений на обоих глазах. Однако, несмотря на ранее проведенную лазеркоагуляцию сетчатки, на обоих глазах отмечалось появление новых зон неперфузии, что подтверждали данные ангио-ОКТ. Через 3 месяца после родов положительной динамики в отношении ишемических очагов не отмечалось, несмотря на стабилизацию уровня глюкозы крови. Было проведено расширение зон лазеркоагуляции сетчатки на обоих глазах.

    Через 3 месяца в динамике Visus OD=0,7 с/к 1,0, Visus OS=0,8 с/к 1,0. Ватообразные очаги регрессировали, макулярный отек на обоих глазах не определяется, признаков пролиферации не выявлено.

    Пациентка 4, 27 лет. Страдает СД 1 типа 18 лет, диабетической нефропатией 2 степени, артериальной гипертонией 3 степени. Пациентка проходила лечение в клинике по поводу пролиферативной ДР с глиозом обоих глаз, локальной тракционной отслойки сетчатки и частичного гемофтальма левого глаза. Были проведены 3 этапа панретинальной лазеркоагуляции сетчатки обоих глаз, а также эндовитреальное вмешательство с силиконовой тампонадой на левом глазу.

    Пациентка обратилась через 3 месяца после последнего этапа лечения с беременностью 16 недель. Беременность первая. Уровень HbA1c соответствовал 7,5%. Пациентка получала допегит в связи с повышением уровня артериального давления до 130/80 мм рт.ст.

    При исследовании офтальмостатуса Visus OD=0,3 с/к 0,7, Visus OS=0,01 с/к 0,16, уровень ВГД – 17 и 16 мм рт.ст. на правом и левом глазу соответственно. Передний отрезок обоих глаз был спокоен, на левом глазу отмечались авитрия, силикон в витреальной полости. На глазном дне правого глаза диск зрительного нерва был бледно-розовый, экскавация 0,2 DP, в макуле, ретроэкваториально, на экваторе, периферии визуализировались коагуляты, макулярный отек, по данным ОКТ, отсутствовал, по ходу верхней височной сосудистой аркады у диска определялось преретинальное кровоизлияние в зоне остаточных новообразованных сосудов. На левом глазу отмечались глиоз диска зрительного нерва и аркад, диффузный тракционный макулярный отек без отрицательной динамики, зоны коагуляции до периферии. Было рекомендовано наблюдение акушера-гинеколога, эндокринолога, нефролога, стабилизация гликемии с контрольным осмотром в 22-24 недели беременности.

    Пациентка обратилась в 28 недель беременности. Visus OD=0,3 с/к 0,8, Visus OS=0,005 с/к 0,16. На правом глазу отмечалось прогрессирование ретинальной неовасакуляризации в зонах, покрытых коагулятами. Ангио-ОКТ выявило обширные зоны неперфузии в заднем полюсе. На левом авитричном глазу отрицательной динамики не отмечалось. Был проведен дополнительный этап лазеркоагуляции сетчатки на правом глазу.

    В 32 недели беременности острота зрения правого глаза снизилась до 0,6 с/к из-за частичного гемофтальма, регресса новообразованных сосудов не отмечалось. Было рекомендовано ведение родов с исключением потужного периода.

    Из-за развития преэклампсии пациентка была родоразрешена в 38 недель беременности путем кесарева сечения. Через 1 и 3 месяца после родов на фоне нестабильной гликемии и повышения артериального давления до 140/80 мм рт.ст. у пациентки продолжалось прогрессирование ретинальной неоваскуляризации на правом глазу. В настоящее время решается вопрос о проведении на этом глазу витрэктомии.

    Результаты и обсуждение

    Представленные клинические случаи иллюстрируют вариабельность клинического течения ДР на фоне беременности: отсутствие признаков заболевания, стабильное течение и агрессивное прогрессирование. Сочетание целого ряда факторов, в первую очередь, компенсации СД и завершенности лечения в преконцептуальный период, определяют течение процесса в каждом конкретном случае.

    Существуют данные о более благоприятном течении ДР у неоднократно рожавших женщин [4], что возможно способствовало отсутствию манифестации заболевания у пациентки 1, в течение 16 лет страдающей СД. Помимо этого, у данной беременной отмечался относительно невысокий уровень гликемии до 8,3 ммоль/л.

    У пациентки 2 уровень гликированного гемоглобина был высоким (8,9%), однако в ранние сроки беременности она была переведена на помповую инсулинотерапию, позволяющую улучшить гликемический контроль. Также, задолго до наступления беременности пациентке была проведена лазеркоагуляция сетчатки по поводу препролиферативной ДР, в связи с чем была достигнута стойкая многолетняя стабилизация процесса.

    В то же время, у пациентки 4 в преконцептуальном периоде не была достигнута стабилизация, ни в отношении течения самого СД, ни в отношении тяжелой пролиферативной ДР. Это привело к агрессивному течению процесса на правом глазу, начиная со второго триместра беременности и вплоть до послеродового периода. На левом глазу отсутствие нативного стекловидного тела и силиконовая тампонада способствовали более благоприятному развитию событий.

    Случай 3 иллюстрирует манифестацию ДР в первом триместре беременности, протекающей на фоне некомпенсированного СД 1 типа (HbA1c 13%) и длительно существующей нефропатии. У пациентки отмечалось расширение зон неперфузии и формирование макулярного отека вследствие прогрессирующей облитерации ретинального микроциркуляторного русла. И несмотря на то, что на фоне лазерного лечения и после родоразрешения макулярный отек регрессировал, восстановления микрокровотока не происходило. Своевременное проведение лазеркоагуляции сетчатки во время беременности и в послеродовом периоде предотвратило развитие пролиферации, несмотря на отсутствие стабилизации гликемии.

    Таким образом, ведение беременных пациенток с СД требует индивидуального подхода и тщательного динамического наблюдения в преконцептуальном периоде, на протяжении беременности и после родов. Важно тесное взаимодействие офтальмолога, эндокринолога и акушера-гинеколога, поскольку манифестация и прогрессирование ДР во многом зависят от компенсации диабета и акушерской ситуации.

    Выводы

    1. Клиническое течение ДР при беременности вариабельно: отсутствие манифестации, стабилизация, прогрессирование.

    2. Прогрессирование ДР во время беременности определяется рядом факторов, в частности, компенсацией СД, стабилизацией ретинопатии, наличием сопутствующей патологии.

    3. Своевременная диагностика прогрессирования ДР и проведение лазеркоагуляции сетчатки во время беременности позволяет стабилизировать течение заболевания.

    4. Возможно агрессивное течение ДР с прогрессированием в послеродовом периоде.