Анализ влияния пандемии COVID-19 на развитие и течение диабетической ретинопатии у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа

    Введение

    Пандемия COVID-19, вызванная коронавирусом SARS-CoV-2, с момента своего начала в 2020 г. оказала глобальное воздействие на системы здравоохранения по всему миру [1, 2]. Количество людей с подтвержденным диагнозом в мире приближается к 800 млн, в том числе в Российской Федерации более 20 млн заболевших и более 1,5% погибших [2, 3]. Известно, что SARSCoV-2 поражает не только легкие, но и множество других органов и систем, при этом РНК вируса также может обнаруживаться в различных биологических жидкостях — мокроте, слюне, крови, моче и слезе [4–7]. Установлено, что значимыми факторами риска тяжелого течения COVID-19 являются пожилой возраст и декомпенсированные системные заболевания: атеросклероз, сахарный диабет (СД), гипертоническая болезнь, ожирение, острый инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения [8–10].

    В патогенезе инфекционного заболевания важное место занимает развитие системного васкулита, который сопровождается активацией тромбообразования, угнетением фибринолитической активности, дисрегуляцией сосудистого тонуса и выраженной периваскулярной воспалительной реакцией. Повреждение эндотелия сосудов может быть как следствием прямой вирусной инвазии, так и результатом опосредованного аутоиммунного ответа [11, 12]. У пациентов с СД это усугубляет микроангиопатию, что, в свою очередь, провоцирует манифестацию и/или прогрессирование диабетической ретинопатии (ДР). Клинически это проявляется быстрым нарастанием изменений на глазном дне: дилатацией вен, увеличением числа микроаневризм, кровоизлияний и более быстрым прогрессированием ДР, а также увеличением риска развития диабетического макулярного отека (ДМО) [13].

     Цель.

    На основании ретроспективного и проспективного анализа оценить влияние COVID-19 на развитие и прогрессирование ДР и ДМО у пациентов с СД 2-го типа.

     Материал и методы.

    Выполнено ретроспективное и проспективное исследование данных 91 пациента с СД 2-го типа, наблюдавшихся в офтальмоэндокринологическом центре Городской клинической больницы № 11 (Челябинск), за период 2020–2025 гг. Пациенты отобраны методом сплошной выборки из электронной базы данных. В группу исследования включено 19 (20,9%) мужчин, 72 (79,1%) женщины; средний возраст 68,8 [63,4; 76,1] года. Исследование одобрено Локальным этическим комитетом ФГОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России.

    Критериями включения в исследование были: установленный диагноз СД 2-го типа, регулярное диспансерное наблюдение у эндокринолога и офтальмолога с контролем уровня гликированного гемоглобина.

    Критерии исключения: пациенты моложе 40 лет, а также лица со значительными помутнениями оптических сред, препятствующими качественной визуализации глазного дна; наличие противопоказаний к проведению офтальмологических диагностических процедур; диагностированные до инфицирования COVID-19 патологии сетчатки и зрительного нерва; выявление признаков ретинопатии или выраженной ангиопатии при первичном осмотре; наличие высокой степени миопии или гиперметропии.

    Офтальмологическое обследование включало комплекс диагностических процедур: визометрию с определением максимальной корригированной остроты зрения (МКОЗ) по Снеллену, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию с медикаментозным мидриазом и фоторегистрацию глазного дна. Оптическая когерентная томография (ОКТ) сетчатки была выполнена на томографе DRI OCT Triton Topcon (Япония) с применением протоколов 5 line cross с фокусом на фовеа.

    Стадия ДР устанавливалась на основании данных офтальмологического обследования, с целью учета признаков прогрессирования использовали критерии ETDRS, где уровень 0–10 соответствовал отсутствию ДР, уровень 14–35 — непролиферативной ДР, уровень 43–53 — препролиферативной ДР, уровень 61–90 — пролиферативной ДР [14]. Динамическое наблюдение в течение не менее 3 лет позволило разделить пациентов на 2 группы: 1-ю группу составили 55 (60,4%) человек с прогрессированием ДР; 2-ю группу — 36 (39,6%) человек с отсутствием клинических признаков прогрессирования ДР. Наличие и клинический тип ДМО определялись на основании ОКТ и оценивались независимо от стадии ДР.

    На основании анамнеза и анализа данных медицинской документации, с лабораторным подтверждением методом полимеразной цепной реакции 46 пациентов (50,5%) перенесли COVID-19 инфекцию в период наблюдения.

    Статистическая обработка данных была выполнена с использованием пакета статистических программ Jamovi версии 2.5.1.0. Поскольку распределение исследуемых признаков не соответствовало нормальному закону, для анализа применялись непараметрические методы. Оценку нормальности распределения проводили с помощью критерия Шапиро–Уилка. Для анализа количественных показателей рассчитывали медиану (Ме) и межквартильный размах [Q1; Q3]. Сравнение групп по этим признакам выполняли с использованием U-критерия Манна–Уитни. При работе с номинальными переменными определяли относительные частоты (в процентах). Сравнение групп по качественным признакам проводили с применением критерия χ² Пирсона, а в случаях, когда в таблицах сопряженности встречались ожидаемые частоты менее 5, использовали точный критерий Фишера. Статистически значимыми считали различия при достижении уровня значимости p<0,05.

    Результаты  и обсуждение

    На момент включения в исследование у 33 (36,2%) пациентов с СД 2-го типа, направленных на обследование эндокринологом, не было выявлено клинических признаков ДР. В течение 3-летнего периода наблюдения при ежегодном диспансерном осмотре у 19 (57%) пациентов обнаружены офтальмоскопические признаки ДР; при этом установлено, что 14 (42%) человек в течение предшествующего года перенесли COVID-19, подтвержденный лабораторно. В последующем отмечено быстрое прогрессирование ДР: непролиферативная стадия — у 12 (63%) человек, препролиферативная — у 4 (2%), пролиферативная — у 3 (16%).

    В выборке 58 пациентов с ранее установленным диагнозом ДР регулярно наблюдались и получали лечение в офтальмоэндокринологическом центре, в том числе с непролиферативной стадией ДР — 22 (24,2%) пациента, с препролиферативной стадией ДР — 11 (12,1%) пациентов, с пролиферативной стадией ДР — 25 (27,5%) пациентов.

    Согласно цели настоящего исследования, в зависимости от наличия признаков прогрессирования ДР пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа — 55 (60,4%) человек с прогрессированием ДР; 2-я группа — 36 (39,6%) человек со стабильным течением ДР.

    Распределение пациентов по полу между группами не имело статистически значимых различий (p=0,430).

    Однако в 1-й группе пациенты были значительно моложе: 65,5 [61,5; 74,0] года против 72,6 [70,0; 76,3] года во 2-й группе (р=0,002). Стаж диабета также отличался: в 1-й группе при прогрессировании ДР — 16,8 [10,0; 22,0] года и 12,9 [10,3; 16,8] года — во 2-й группе (р=0,014).

    Отличием между группами был более высокий уровень гликированного гемоглобина: 9,3% [8,1%; 10,7%] в 1-й группе пациентов, перенесших COVID-19, по сравнению со 2-й группой — 7,8% [6,8%; 8,3%] (p=0,002). Исследование системы гемостаза не выявило значимых различий между группами, также в медицинской документации не было указаний на перенесенные острые ишемические атаки со стороны сердца или головного мозга.

    На основании данных офтальмоскопии и фоторегистрации глазного дна, классифицированных в соответствии с критериями ETDRS, была установлена статистически значимая связь между прогрессированием ДР и перенесенной инфекцией COVID-19 (p<0,001). В 1-й группе COVID-19 в анамнезе был зафиксирован у 43 пациентов (78,2%), тогда как во 2-й группе — лишь у 3 пациентов (8,3%). Данная зависимость представлена на рисунке.

    На основании результатов ОКТ ДМО выявлен у 22 пациентов из 91 (24,2%), в том числе у 6 (18,1%) человек из группы с впервые выявленной ДР. По клинической форме преобладал кистозный ДМО (86,3%), в единичных случаях выявлен диффузный отек макулы. Статистический анализ также выявил достоверную связь между перенесенной коронавирусной инфекцией и развитием ДМО (p<0,001). Распространенность ДМО в когорте пациентов, перенесших COVID-19, была в 3,3 раза выше, чем среди пациентов без указания на инфекцию в анамнезе (37,0% (17/46) против 11,1% (5/45) соответственно). Важно отметить, что 77,3% всех случаев ДМО в исследовании были ассоциированы с перенесенной коронавирусной инфекцией.

    Обсуждение

    В опубликованных ранее исследованиях показано, что инфекция, вызываемая SARS-CoV-2, приводит к увеличению частоты новых случаев как СД, так и его осложнений, включая ДР [15, 16]. В исследовании J. MehrotraVarma и соавт. установлено, что основными факторами, ассоциированными с повышенной заболеваемостью ДР, стали перенесенная инфекция COVID-19 и длительность течения диабета, где потребность в инсулинотерапии выступала косвенным маркером тяжести и продолжительности заболевания [17]. На основании наших данных также установлено, что пациенты, перенесшие COVID-19, отличались быстрым и скачкообразным прогрессированием ДР вплоть до пролиферативной стадии, а также субкомпенсированным уровнем гликированного гемоглобина как в группе пациентов с впервые установленной ДР, так и при ранее стабильном течении ДР. На недостаточное снижение уровня гликированного гемоглобина у пациентов с СД на фоне инфекции COVID-19 ранее указывали A.Y. Xu и соавт., что предположительно может быть обусловлено вирус-индуцированным разрушением инсулин-продуцирующих β-клеток поджелудочной железы и/или инфицированием адипоцитов, усилением инсулинорезистентности, что приводит к увеличению доз инсулина для контроля гликемии у пациентов с COVID-19 и диабетом [16].

    Патогенетические механизмы, с помощью которых SARS-CoV-2 инициирует или ускоряет развитие ДР и ДМО, являются многофакторными. Системная гипоксия, острая дыхательная недостаточность, гиперкоагуляция, воспаление, метаболический стресс и цитокиновый шторм могут ухудшать течение СД [18]. Повышенные уровни провоспалительных цитокинов (интерлейкинов-1, -6, фактора некроза опухоли-α), характерные как для ДР, так и для иммунного ответа на SARS-CoV-2, могут приводить к повреждению микрососудистого русла, что, в свою очередь, ведет к хроническому нарушению гематоретинального барьера и развитию ДМО [19–21].

    Гиперактивный иммунный ответ может усугублять метаболическую дисрегуляцию, способствуя повышению инсулинорезистентности и гипергликемии [19]. Важное значение придается также усилению гиперкоагуляции и микрососудистому тромбозу, что требует дальнейшего изучения в контексте диабетической микроангиопатии [22, 23]. Кроме того, косвенные последствия пандемии, такие как изоляция, психосоциальный стресс, снижение физической активности, нездоровое питание, увеличение массы тела и перебои в плановом медицинском обслуживании, могли способствовать ухудшению контроля СД и развитию его осложнений [24, 25].

    Заключение. 

    Перенесенная инфекция COVID-19 ассоциируется с ускоренным развитием и прогрессированием ДР и ДМО у пациентов с СД 2-го типа: по данным ретроспективно-проспективного исследования, у таких пациентов значительно чаще отмечалось быстрое, скачкообразное прогрессирование ДР вплоть до пролиферативной стадии, а распространенность ДМО превышала аналогичный показатель в 3,3 раза. Полученные результаты обосновывают необходимость усиленного офтальмологического мониторинга и коррекции терапии у пациентов с СД, перенесших COVID-19.

    Информация об авторах

    Дроздова Елена Александровна — д.м.н., профессор, зав. кафедрой офтальмологии ФГБОУ ВО «ЮУГМУ» Минздрава России; врач-офтальмолог ГАУЗ ГКБ № 11, Челябинск, Россия, dhelena2006@ yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-1799-211X

    Дашенко Ксения Николаевна — к.м.н., ассистент кафедры офтальмологии ФГБОУ ВО «ЮУГМУ» Минздрава России; врач-офтальмолог ГАУЗ ГКБ № 11, Челябинск Россия, k.dashenko@mail.ru

    Кузнецов Андрей Сергеевич — старший лаборант кафедры офтальмологии ФГБОУ ВО «ЮУГМУ» Минздрава России. Россия; врачофтальмолог ГАУЗ ГКБ № 11, Челябинск, Россия, andrey_vr@inbox.ru

    Гезибейков Теодор Тариелович — аспирант кафедры офтальмологии ФГБОУ ВО «ЮУГМУ» Минздрава России. Россия; врач-офтальмолог ГАУЗ ГКБ № 11, Челябинск, Россия, gezibejkov@mail.ru, https://orcid.org/0009-0000-0779-4147

    Information about the authors

    Elena A. Drozdova — Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Ophthalmology, South Ural State Medical University of the Ministry of Health of Russia. Chelyabinsk, dhelena2006@yandex. ru, https://orcid.org/0000-0002-1799-211X

    Ksenia N. Dashenko — Candidate of Sciences (Medicine), Assistant of the Department of Ophthalmology, South Ural State Medical University of the Ministry of Health of Russia; ophthalmologist, Сity Clinical Hospital No. 11, Chelyabinsk, k.dashenko@mail.ru

    Andrey S. Kuznetsov — Assistant Laboratory Technician of the Department of Ophthalmology, South Ural State Medical University of the Ministry of Health of Russia; ophthalmologist, Сity Clinical Hospital No. 11, Chelyabinsk, andrey_vr@inbox.ru

    Teodor T. Gezibeykov — postgraduate student of the Department of Ophthalmology, South Ural State Medical University of the Ministry of Health of Russia; ophthalmologist, Сity Clinical Hospital No. 11, Chelyabinsk, gezibejkov@mail.ru, https://orcid.org/0009-0000-0779-4147

    Вклад авторов в работу:

    Дроздова Е.А. — существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Дашенко К.Н. — существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации

    Кузнецов А.С. — существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, данных, редактирование.

    Гезибейков Т.Т. — существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, обработка данных, написание текста.

    Authors’ contributions:

    Drozdova E.A. — Substantial contribution to the concept and design of the work, editing, final approval of the version to be published.

    Dashenko K.N. — Substantial contribution to the concept and design of the work, editing, final approval of the version to be published.

    Kuznetsov A.S. — Substantial contribution to the concept and design of the work, collection, analysis, and processing of material and data, editing.

    Gezibeykov T.T. — Substantial contribution to the concept and design of the work, collection, analysis, and processing of material, data processing, writing.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Conflict of interest: None.

    Финансирование. Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial, or not-for-profit sectors.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Поступила: 10.11.2025

    Переработана: 18.11.2025

    Принята к печати: 20.11.2025

    Received: 10.11.2025

    Revision: 18.11.2025

    Accepted: 20.11.2025