Анализ заболеваемости туберкулезом органа зрения в Хабаровском крае

    Актуальность

    Туберкулез глаз является одним из проявлений общей туберкулезной инфекции и относится к тяжелой патологии органа зрения.

    Частота туберкулезных поражений глаз составляет от 0,5% до 4,8% по отношению ко всем глазным заболеваниям. [4, 7] В структуре заболеваемости внелегочным туберкулезом туберкулез глаз занимает 3 место (16,4%) после туберкулеза лимфоузлов и урогенитального туберкулеза. [1, 3].

    В этиологической структуре хронических эндогенных увеитов удельный вес туберкулезных увеитов составляет до 34% [4-6].

    По результатам эпидемиологического мониторинга краевого противотуберкулезного диспансера (ПТД) в Хабаровском крае заболеваемость внелегочными формами туберкулеза в 2008-2009 гг. составила – 1,42 и 1,07 на 100 тыс. населения, а в 2013-2014 гг. – 0,52 и 1,57 на 100 тыс. населения соответственно. В течение последних 10 лет этот показатель составляет в среднем 1,5. Статистические данные о заболевании туберкулезом глаз с 2009 г. включаются в рубрику «другие органы».

    В ПТД работает фтизиоофтальмолог, который осуществляет полное обследование стационарных и амбулаторных пациентов (визометрию, периметрию, рефрактометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию), оценивает очаговые реакции пробы Манту. Пациенты с выявленным впервые, или с рецидивом туберкулеза глаза получают курс лечения, находясь под его постоянным наблюдением.

    Цель

    Проанализировать заболеваемость туберкулезом органа зрения населения Хабаровского края в динамике за 2008-2009 гг., 2014-2015 гг. и оценить эффективность его лечения.

    Материал и методы

    Были проанализированы результаты обследования и лечения следующих групп пациентов по данным работы краевого противотуберкулезного диспансера (метод сплошной выборки): профилактически осмотренные фтизиоофтальмологом и состоящие на учете или на лечении у фтизиатра с легочной локализацией туберкулеза; пациенты с рецидивом туберкулеза глаза, состоящие на учете и лечении в ПТД и обратившиеся к фтизиоофтальмологу с активными жалобами; направленные к фтизиоокулисту из общей лечебной сети с подозрением на туберкулез органа зрения; получавшие метаболическое лечение в ПТД с клиническим излечением туберкулеза глаз.

    Для выполнения анализа были использованы показатели годовых отчетов краевого противотуберкулезного диспансера г. Хабаровска, истории болезни, амбулаторные карты поликлиники при ПТД за 2008-2009 гг., 2014-2015 гг.

    Всем обследованным в диспансере пациентам фтизиоофтальмологом проводилась комплексная диагностика с оценкой клинико-рентгено-лабораторных данных, офтальмологического статуса, а также с применением специальных исследований (туберкулиновые пробы, Диаскинтест). При их оценке выделяются две группы критериев:

     очаговая туберкулиновая реакция (по типу обострения диагностически более значима);

     терапевтический эффект пробного противотуберкулезного лечения (назначались 4 основные препарата на 2 месяца, затем оценивалась динамика процесса в глазу, при ее отсутствии – данные за туберкулез не подтверждались).

    Результаты и их обсуждение

    В 2008-2009 гг. фтизиоофтальмологом было профилактически осмотрено 937 пациентов, в 2014-2015 гг. – 912 пациентов, состоящих на учете у фтизиатра в различных группах диспансерного наблюдения. За 2008-2009 гг. при профилактических осмотрах не было выявлено ни одного случая туберкулеза глаз, в 2014-2015 гг. было выявлено 7 случаев туберкулезного поражения глаз (6 мужчин и 1 женщина). В 5 случаях был установлен диагноз – односторонний периферический очаговый хориоретинит, в 2 случаях – двусторонний периферический очаговый хориоретинит туберкулезной этиологии. При биомикроскопии передний отрезок глаза был интактным. На периферии глазного дна определялись единичные экссудативные очаги желто-белого цвета с локальным отеком сетчатки. Туберкулезная этология процесса подтверждалась терапевтическим эффектом пробного противотуберкулезного лечения четырьмя основными препаратами (H,R,Z,S) и проведением местного лечения препаратом изониазид. Острота зрения у этих больных оставалась высокой, до и после лечения (0,9-1,0). Поле зрение было сужено на 10 градусов. У всех этих пациентов имел место активный распространенный туберкулезный процесс в легких.

    Случаи фибринозно-пластического переднего увеита туберкулезной этиологии, с рецидивирующим течением были выявлены у 2 пациентов (3 глаза) в 2009-2008 гг. и 1 пациента (1 глаз) в 2014-2015гг., состоящих на учете в ПТД. Им был проведен полный курс специфического лечения с соблюдением основных принципов лечения туберкулеза органа зрения. Проводилось комбинированное лечение (применение 4 основных препаратов – изониазид (Н), рифампицин (R), пиразинамид (Z), стрептомицин (S)). Соблюдалась двухэтапность лечения (интенсивная фаза лечения по схеме HRZS, длительностью 2 месяца при впервые выявленном процессе и 3 месяца в случае рецидива заболевания и фаза продолжения лечения по схеме HR, длительностью 4 и 5 месяцев соответственно).

    Местная этиотропная терапия этих 3 пациентов заключалась в ежедневных парабульбарных инъекциях 3% раствора изониазида по 0,5 мл №30, проведении местного электрофореза через ванночку со стрептомицином №30.

    При рецидивах увеита у них в начале лечения и между курсами местной химиотерапии назначались инстилляции фторхинолонов (0,3% офлоксацин или 0,5% левофлоксацин 6 раз в сутки в течение 2 недель). Это позволило повысить остроту зрения с 0,1-0,3 до 0,8-1,0. Кроме того проводилась общая противовоспалительная и десенсибилизирующая терапия.

    Следует отметить два случая впервые выявленного двухстороннего токсико-аллергического (фликтенулезного) кератоконъюнктивита в 2014-2015 гг. у детей 7 и 9 лет, получавших лечение по поводу активного туберкулеза легких в детском отделении ПТД. Им был проведен курс местной кортикостероидной терапии и антигистаминных препаратов, позволивших полностью купировать воспалительные явления в течение 7-10 дней.

    Отдельную группу пациентов составили лица, направленные на консультацию к фтизиоокулисту из общей лечебной сети для исключения туберкулезной этиологии воспалительных заболеваний глаз. Так, за 2008-2009 гг. был направлен 31 пациент (15 мужчин и 16 женщин). Из 8 человек с подтвержденной туберкулезной этиологий: фибринозно-пластический иридоциклит в 8 глазах; впервые выявленный кератоувеит в 2 глазах. У 5 из 8 пациентов имел место контакт с больным туберкулезом легких, причем в 1 случае – с активной формой туберкулеза.

    В 2014-2015 гг. туберкулезная этиология заболевания глаз была подтверждена из 12 пациентов с глазной патологией (5 детей и 7 взрослых) и только у одной девочки 9 лет с центральным очаговым хориоретинитом обоих глаз, активной стадией. Острота зрения до лечения правого глаза – 0,1, левого – 0,8. Ей был проведен полный курс этиотропного лечения в возрастных дозировках. Острота зрения повысилась до 0,4 н/к и 1,0 соответственно. Девочка находится на диспансерном учете у фтизиоофтальмолога.

    Следует отметить, что туберкулезная этиология была отвергнута в 2008-2009 гг. у 23 пациентов с воспалительной патологией глаз, в 2014-2015 гг. – у 11 пациентов. В их структуре: 3 случая кератоконъюнктивита аденовирусной этиологии (девочки 6 и 9 лет, женщина 49 лет); 2 случая герпетического кератита (девочка 5 лет и мужчина 23 лет); 2 случая переднего увеита (девочка 6 лет и мужчина 35 лет); в один случай одностороннего рецидивирующего эписклерита (женщина 42 лет).

    Кроме выше описанных групп пациентов в 2008-2009 гг. повторно обследовались и получали курсы метаболического, сосудорасширяющего лечения, пациенты с клиническим излечением туберкулеза органа зрения, средний возраст – 57 лет. Среди них 16 пациентов перенесли фибринозно-пластический увеит, 7 чел. – центральный хориоретинит, 31 чел. – периферический хориоретинит, 6 чел. – кератоувеит, 4 чел. – кератит.

    Известно, что этамбутол имеет выраженное туберкулостатическое действие и активно применяется при лечении туберкулеза легких. Но он обладает способностью вызывать зрительные расстройства по типу токсического ретробульбарного неврита [2, 7]. Так за 2008-2009 и 2014-2015 гг. фтизиоофтальмологом были выявлены 6 подобных случаев при приеме этамбутола в дозе 1,6 г. (3 женщины, 3 мужчины, средний возраст – 52 года). Они стали предъявлять жалобы на снижение зрения (от 0,3 до 0,04 н/к), имело место концентрическое сужение границ поля зрения до 40 градусов. Всем им был срочно отменен данный препарат и проведено лечение микроциркулянтами, десенсибилизирующими препаратами, витаминами группы В, эмоксипином, кортексином в течение 2 месяцев. У 2 пациентов в результате лечения острота зрения восстановилась до 1,0, у остальных пациентов осталась прежней.

    Выводы

    Частота случаев туберкулезного поражения органа зрения в Хабаровском крае за последние 8 лет не имеет тенденции к росту, среди заболевших преобладает возрастная группа 40-50 лет, в 2014-2015 гг. среди заболевших были дети (7-9 лет).

    По локализации туберкулеза органа зрения преобладающим остается хориоретинит, преимущественно периферической локализации.

    Среди лиц, обследованных с подозрением на туберкулез глаза, подтверждение туберкулезной этиологии составило в 2008-2009 гг. 23% и в 2014-2015гг. – 8,3%.

    Введенный в диагностику туберкулеза глаза Диаскин тест, дает возможность проводить более достоверное обследование.

    Лечение туберкулеза органа зрения проводится по единой схеме, дальнейшее наблюдение за результатами проводимой химиотерапии в виде инстилляции фторхинолонов в сочетании с местными инъекциями изониазида позволит оценить эффективность этого лечения и возможность клинического излечения без рецидивов.