Анатомо-функциональные особенности глаз у детей со второй степенью рубцовой ретинопатии недоношенных

    Актуальность

     Золотым стандартом лечения пороговой ретинопатии недоношенных (РН) в настоящее время является лазерная коагуляция (ЛК) аваскулярных зон сетчатки [1, 3, 8, 11, 16]. ЛК недоношенным детям проводят транспупиллярно, с помощью лазерных установок, адаптированных к налобному офтальмоскопу или к щелевой лампе [11, 14–16, 19].

    В Хабаровском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова» Минздрава России накоплен большой опыт лечения пороговых стадий РН [2–4, 8, 10, 11, 14].

    В литературе имеются отдельные публикации, описывающие исходное морфометрическое состояние макулярной области недоношенных детей с РН до выполнения ЛК [6, 7, 17, 18], а также состояние сетчатки и других структур глазного яблока в отдаленном периоде после ЛК [5–7]. Однако имеющиеся данные содержат лишь обобщенную их характеристику при всех степенях рубцовой РН.

    Наиболее частый исход ЛК сетчатки при пороговой активной РН – формирование 2-й степени рубцовой РН [2, 5–9]. Поэтому мы сочли, что более подробное осмысление морфологического состояния макулы, как и других отделов глазного яблока, при 2-й степени РН позволило бы более достоверно планировать стратегию и перспективы лечения, прогнозировать развитие зрительных функций у детей с рубцовой РН.

    Ранее нами проводилось изучение состояния макулы у детей с рубцовой РН 2-й степени. Были выявлены определенные ее особенности [10, 12, 13], но ранее мы не публиковали данные о функциональном состоянии глаз детей с рубцовой РН.

    Цель

    Оценить анатомо-функциональные особенности глаз детей со 2-й степенью рубцовой РН в отдаленном периоде после перенесенной ЛК по поводу пороговых стадий РН.

    Материал и методы

    Были отобраны 18 детей со 2-й степенью рубцовой РН (основная группа). Критерий отбора – отсутствие тракционных изменений в макулярной области. Их возраст составил 8–9 лет. Среди них было 5 мальчиков и 13 девочек.

    Всем им в 2008–2009 годах была выполнена ЛК сетчатки при пороговых стадиях РН. Все пациенты получали лечение в нашей клинике. Их гестационный возраст составлял 25–33 недели (в среднем 29,8±2,4 недели), масса тела 877–1800 г (в среднем 1277±326,5 г). На момент выполнения ЛК аваскулярной сетчатки в 9 глазах была задняя агрессивная РН, в 26 глазах – III стадия плюс болезнь (III+).

    Использовали аргоновый лазер Coherent Radiation (США) модель Novus-2000 (514 нм). Коагулятами покрывалась вся площадь аваскулярной сетчатки: от зубчатой линии до демаркационного вала (если он сформировался) либо до границы васкуляризации сетчатки (III, II зоны глазного дна; при задней агрессивной РН – даже часть I зоны). Диаметр пятна составлял от 400 до 600 мкм, мощность – от 0,15 до 0,25 мВт; экспозиция – от 0,1 до 0,2 с до получения коагулята II порядка по L‘Esperance; плотность нанесения коагулятов – от ½ до 1 диаметра коагулята.

    Спустя 8–9 лет было проведено углубленное обследование детей основной группы.

    В качестве контроля было отобрано 17 детей (34 глаз) сопоставимого возраста и пола с наличием дисбинокулярной амблиопии слабой и средней степени.

    Всей совокупности детей обеих групп, помимо стандартного офтальмологического обследования, с помощью оптического когерентного биометра IOL Master 700 (Carl Zeiss Meditec, Германия) измеряли размеры передне-задней оси глаза (ПЗО), глубину передней камеры. Во всех случаях выполняли оптическую когерентную томографию макулярной зоны (Cirrus HD 5000, Carl Zeiss Meditec, Германия, протоколы сканирования Macular cube 512×128). Оценивали показатели толщины сетчатки в стандартной макулярной карте ETDRS согласно протокола Macular Thickness Analysis. Кроме того, проводили исследование зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) с помощью многофункционального компьютерного комплекса «Нейро-МВП» («Нейрософт», Россия), предназначенного для комплексного электрофизиологического обследования. Зрительную стимуляцию осуществляли путем предъявления шахматных паттернов размером 30 и 60 угловых минут для каждого глаза раздельно. Регистрирующие электроды закреплялись: активные – на затылочной области (точки О1, О2), референтный и заземляющий – на лбу. В записанных ЗВП анализировались латентность и амплитуда основного пика.

    Выясняли частоту и структуру патологических изменений изучаемых показателей в сравнении с группой контроля. Для сравнительного анализа использовались методы математической статистики. Выяснялась статистически значимая разница показателей обеих групп при значениях р≤0,05.

    Результаты и обсуждение

    Размеры ПЗО в основной группе варьировали от 18,03 до 26,5 мм (в среднем 22,9±1,92 мм), лишь 8 из 36 глаз имели размеры ПЗО больше 24 мм. У детей группы контроля ПЗО глаза варьировала от 21,3 до 23,7 мм (в среднем 23,1±0,58 мм), разница между группами статистически недостоверна (р≥0,05).

    Глубина передней камеры в основной группе была в пределах 2,01–2,9 мм (в среднем 2,38±0,19 мм). В группе контроля она была статистически значимо глубже и составила 2,36–3,21 мм (в среднем 2,78±0,18 мм), статистически достоверная разница (р≤0,03).

    В основной группе преобладала миопическая рефракция – 19 глаз (53%): слабая ее степень была в 4 глазах, средняя – в 5 глазах, высокая – в 10 глазах.

    Гипеметропическая рефракция выявлена в 9 глазах основной группы (25%): ее слабая степень – в 3 глазах, средняя – в 2 глазах, высокая – в 4 глазах. Роговичный миопический астигматизм был выявлен в 24 случаях, в 7 случаях астигматизм был смешанным. Эмметропическая рефракция имела место лишь в 3 глазах основной группы (8,5%). Анизометропия более 2 диоптрий была выявлена у 7 из 18 детей, лишь у одного ребенка анизометропия была связана со значимой разницей (более 0,3 мм) в размерах ПЗО парных глаз.

    Офтальмоскопически на глазном дне у всех детей основной группы макулярная область выглядела интактной, не было выявлено атрофических, дистрофических либо тракционных изменений. Во всех глазах определялись сливные атрофичные лазерные коагуляты с неравномерной пигментацией в различных зонах глазного дна: в 16 глазах они достигали границы 1-й зоны, в 8 глазах – в пределах границ 2-й зоны; в 7 глазах – только в 3-й зоне, и в 5 глазах они доходили до височных сосудистых аркад и диска зрительного нерва, т.е. включали и 1-ю зону глазного дна.

    Данные, полученные нами при оптической когерентной томографии макулярной области, представлены в таблице.

    Как видно из таблицы, имело место различие показателей толщины сетчатки в сравниваемых группах. Так, в основной группе прослеживается общая тенденция к уменьшению толщины сетчатки во всех секторах макулярной карты. Статистически значимые отличия показателей выявлены во внутренних височном (282,2±36,1 против 312,1±11,5 мкм, р≤0,01) и верхнем секторах (301,1±18,9 против 321,5±11,6 мкм, р≤0,01). Интересной находкой оказалось то, что исключением из общей тенденции к уменьшению толщины сетчатки в основной группе относительно группы сравнения стало, напротив, достоверное ее увеличение в области фовеа (279,5±17,9 против 239,2±9,2 мкм соответственно, р≤0,01).

    При углубленном анализе сканограмм макулярной области глаз детей основной группы также было выявлено, что увеличение толщины сетчатки в фовеа сочеталось с изменением анатомического профиля нормального интерфейса в сторону сглаживания фовеолярной ямки. При этом не выявлялось наличия эпиретинальных мембран, уплотнения внутренней пограничной мембраны. Слой фоторецепторов был неизмененным в обеих группах.

    Во всех глазах группы контроля наблюдалась нормальная анатомия области фовеа. Не было выявлено изменений в интерфейсе области фовеа.

    На наш взгляд, единственным механизмом сглаживания фовеолярной ямки и увеличения толщины сетчатки в фовеа у детей основной группы является равномерное тангенциальное натяжение сетчатки в сторону периферии из-за большого объема ранее выполненной ЛК. Косвенно это предположение подтверждает то, что у детей основной группы, которым была выполнена коагуляция сетчатки в 3-й, 2-й и частично в 1-й зонах толщина сетчатки в фовеа была больше (283±11,6 мкм), чем у детей, которым ЛК выполнялась только в 3-й и частично во 2-й зонах глазного дна (269±20,5 мкм, р≥0,05).

    В основной группе острота зрения с коррекцией варьировала от 0,005 до 1,0 (в среднем, 0,42±0,34). Интересен факт того, что случаи остроты зрения 0,8 и выше на обоих глазах мы выявили лишь у 4 детей; еще у 2 детей острота зрения превышала 0,8 на одном из глаз.

    Другим показателем функции органа зрения, исследованным у детей, были ЗВП. Выяснилось, что у всех детей основной группы имела место межокулярная асимметрия показателей ЗВП.

    Так, у 16 детей (32 глаза) основной группы обнаружены патологические изменения ЗВП. В частности, у 7 детей на одном из глаз выявлялись изменения, характерные для патологии нейронов зрительного анализатора (увеличение латентности и снижение амплитуды основного пика при предъявлении паттернов обоих размеров), а на другом – изменения ЗВП, характерные для амблиопии (увеличение латентности и снижение амплитуды основного пика при предъявлении паттерна размером 30 угловых минут и приближение этих параметров к норме при стимуляции паттерном 60 угловых минут). У 6 детей были зарегистрированы ЗВП с патологией нейронов зрительного анализатора на одном глазу и нормальными значениями на другом. У 2 детей отмечено состояние ЗВП, характерное для амблиопии на оба глаза. У одного ребенка имелись изменения, характерные для патологии нейронов зрительного анализатора на обоих глазах –зарегистрировано значительное увеличение латентности основного пика ЗВП при стимуляции паттерном размером 60 угловых минут. При предъявлении паттерна 30 угловых минут выявлено значительное увеличение латентности основного пика ЗВП при нормальной его амплитуде на одном глазу; на другом глазу – значительное (на 40%) снижение амплитуды пика при нормальной его латентности. Какой-либо связи с объемом ЛК, тяжестью РН до ЛК аваскулярной сетчатки и изменениями в ЗВП нам выявить не удалось.

    Лишь у двоих детей основной группы были зафиксированы нормальные ЗВП на оба глаза, однако при этом имелась заметная межокулярная асимметрия показателей амплитуды и латентности основного пика.

    ЗВП у детей спустя отдаленные сроки после выполнения ЛКС по поводу пороговых стадий РН выявили патологические изменения ЗВП на 32 из 36 глаз (89%). Из их числа в 11 глазах (30,5%) имелась ЗВП картина амблиопии и в 16 глазах (44,5%) изменения ЗВП были характерны для патологии нейронов зрительного анализатора.

    Вывод

    Таким образом, нам удалось выявить некоторые анатомические и функциональные особенности глаз детей с рубцовой РН 2-й степени, перенесших ЛК сетчатки по поводу пороговых стадий РН, относительно детей аналогичной возрастной группы. Первой анатомической особенностью строения глазного яблока детей основной группы явилось статистически достоверное наличие более мелкой передней камеры по сравнению с детьми группы контроля (2,38±0,19 против 2,78±0,18 мм соответственно). Второй анатомической особенностью стало статистически достоверное увеличение толщины сетчатки в фовеа (279,5±17,9 против 239,2±9,2 мкм соответственно) без наличия тракционных изменений в витреоретинальном интерфейсе, а также равномерное уменьшение толщины сетчатки в других секторах макулярной карты. Особенностями функционального состояния глаз этих детей являются наличие патологических изменений ЗВП, характеризующих патологию нейронов зрительного пути в 44,5% глаз, при отсутствии патологии макулы и зрительного нерва, а также наличие изменений ЗВП, характерных для амблиопии в 30,5% случаев.