Анатомо-морфометрические факторы риска первичной закрытоугольной глаукомы в глазах с короткой ПЗО

    

    Актуальность

    Качество зрительного восприятия и, соответственно, жизни значительно затрудняет наличие средней и высокой степени гиперметропии (Hm). Особенно это характерно для средней возрастной группы пациентов, у которых рано формируется пресбиопия [1, 2].

    Для подобных глаз характерна короткая переднезадняя ось (ПЗО) глаза, более «мелкая» передняя камера (ПК), узкий профиль угла передней камеры (УПК), умеренный сдвиг иридо-хрусталиковой диафрагмы кпереди [2–4].

    Но особая роль при формировании риска первичной закрытоугольной глаукомы (ПЗУГ) принадлежит несоразмерно большому объему хрусталика относительно объема глаза. У ряда пациентов он формируется уже к 35–50 годам [2, 5–8]. При постепенном и непрерывном его увеличении в объеме, хрусталик сдвигает кпереди иридо-хрусталиковую диафрагму. Тем самым формируется функциональный блок УПК, способствующий стойким расстройствам гидродинамики глаза, вплоть до развития острого приступа закрытоугольной глаукомы [6].

    Последние годы появился новый термин: «скрытая» факоморфическая глаукома [9], под которым понимается наличие увеличенного объема оптически прозрачного хрусталика у молодых людей с Hm рефракцией. От обычной факоморфической глаукомы данное состояние отличается лишь прозрачностью хрусталика [7, 10].

    Пациенты со средней и высокой степенями Hm, находясь в молодом, социально активном возрасте стремятся улучшить свое зрение. Как правило, для этого они обращаются в отделы рефракционной хирургии. FemtoLASIK является эффективной методикой хирургической коррекции Hm рефракции. Она показана именно таким пациентам – молодого возраста, преимущественно до 40–45 лет [11]. Ее суть заключается в абляции периферических отделов стромы роговицы, способствующей усилению ее оптической силы в центральной зоне [12].

    Но при этом стандартные технологии отбора молодых пациентов со средней и высокой степенями Hm на фоторефракционную хирургию не учитывают целый ряд важных факторов анатомически «короткого» глаза, которые способны сыграть ключевую роль в формировании ПЗУГ и ее острого приступа. Это касается объема хрусталика и профиля УПК. Поскольку у некоторых молодых гиперметропов объем хрусталика уже значительно увеличен, логично предположить наличие у них исходно риска формирования ПЗУГ. Если он и невелик к моменту обращения пациента, то будет неуклонно возрастать с годами, что может грозить тяжелыми последствиями в виде необратимого распада зрительных функций [6, 13].

    Выполнение кераторефракционной операции не уменьшит имеющийся повышенный риск развития ПЗУГ. Вполне вероятно, что у различных пациентов морфометрические показатели структур переднего отрезка глаз различны, поэтому, соответственно, и данный риск может быть неоднозначным: у одних – низким, у других – высоким.

    Альтернативой достижения рефракции цели при Hm средней и высокой степени, помимо фоторефракционной хирургии, является экстракция прозрачного хрусталика с его заменой на интраокулярную линзу (ИОЛ), объем которой в десятки раз меньше, что полностью устраняет риск формирования зрачкового блока с развитием гидродинамических нарушений [14, 15].

    Однако до сих пор отсутствуют дифференцированные критерии оптимального выбора той или иной хирургической методики коррекции средней и высокой степени Hm рефракции у молодых пациентов. Вероятно, ими могут стать признаки наличия риска гидродинамических расстройств. Скорее всего, при низком риске более оправданным будет применение технологии фоторефракционной хирургии, при повышенном и высоком рисках предпочтительнее выполнить профилактическую экстракцию прозрачного хрусталика с имплантацией ИОЛ [16–18].

    Одним из возможных подходов к решению данной проблемы может стать углубленная оценка морфометрических особенностей структур переднего отрезка глаз с короткой ПЗО у лиц молодого возраста. В литературе имеются отдельные сведения данной направленности [6, 19].

    Цель

    Клиническая оценка анатомо-морфометрических показателей переднего отрезка глаз для выявления признаков повышенного риска формирования ПЗУГ и ее острого приступа у молодых пациентов с анатомически короткими глазами.

    Материал и методы

    Проведено углубленное клинико-морфометрическое исследование 116 глаз 58 пациентов со значениями ПЗО глаз менее 23 мм (сплошная выборка из пациентов, обратившихся в нашу клинику с января 2020 по март 2021 гг.). Возраст пациентов составлял от 21 до 75 лет. Мужчин было 28, женщин – 30.

    В основную группу вошли 33 пациента (66 глаз) с Hm средней и высокой степеней. Критерии: возраст от 20 до 50 лет, отсутствие офтальмологической и системной соматической патологии, прозрачный хрусталик. Возраст включенных в исследование варьировал от 21 до 49 лет, с медианой 39 лет и интерквартильной широтой от 31 до 47 лет. Среди них было 17 мужчин, 16 женщин. Показатель ПЗО глаз у них варьировал от 18,97 до 22,99 мм, медиана составляла 21,69 мм, интерквартильная широта – от 21,08 до 22,07 мм. Степени Hm колебались от +2,25 до +6,25 дптр, составив +3,5(2,75;4,25) дптр. Максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) была высокой и составляла 0,9(0,8;1).

    Группа сравнения была представлена 25 пациентами (50 глаз) с наличием ПЗУГ.

    Критерии включения: отсутствие ранее выполненных лазерных или микрохирургических антиглаукомных операций, формирование функционального блока УПК не менее чем в 2 квадрантах при пробе Форбса; эпизоды подъема уровня внутриглазного давления (ВГД) свыше 26 мм рт. ст. (не менее 2); стойкая нормализация уровня ВГД на гипотензивном медикаментозном режиме. Критерии исключения: органический блок УПК (отрицательная проба Форбса при закрытом УПК).

    Возраст пациентов с ПЗУГ составил от 45 до 75 лет, с медианой 62 года и интерквартильной широтой от 54 до 68 лет. Среди них оказалось 11 мужчин, 14 женщин.

    Начальная стадия ПЗУГ имела место в 29 глазах, развитая стадия – в 21 глазу. Показатель ПЗО глаз в группе варьировал от 18,95 до 22,96 мм, медиана и интерквартильная широта составили 21,72 (20,86;22,14) мм. Стадии глаукомы устанавливались на основании офтальмоскопической оценки диска зрительного нерва (ДЗН) с использованием асферических линз 60D и 90D (площадь экскавации относительно диаметра ДЗН, выявление локальных дефектов нейроретинального пояска по правилу ISNT). Оценка показателей статической периметрии осуществлялась по программе 24/2 (автоматический периметр Humphrey Field Analyzer III, Carl Zeiss®, Германия).

    Уровень ВГД был стойко компенсирован на медикаментозном гипотензивном режиме и составлял 19 (18;20) мм рт. ст. по Маклакову.

    Обе группы имели статистически значимые различия по возрасту (р < 0,01) – табл. 1.

    В исследование включались оба глаза пациента при их соответствии заявленным критериям. Полученные данные обрабатывались статистическими методами, учитывающими корреляцию между парными глазами.

    При отборе пациентов в клинические группы проводилась гониоскопическая оценка ширины и профиля УПК в 4 квадрантах. Степень открытия УПК оценивалась по его анатомическим ориентирам, согласно клинической классификации Шаффера (1964), в угловых градусах (0 – закрытый, I – «щелевидный» (510°), II – «узкий» (20°), III – «средний» (2045°), IV – «широкий» (более 45°).

    Динамическая проба Форбса выполнялась с помощью четырехзеркального гониоскопа 4–MIRROR MINI GONIO DIAGNOSTIC фирмы OCULAR® (США). Проводилась оценка степени открытия УПК в 4 квадрантах. Данные представлены в таблице 2.

    Части пациентов выполнялась ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) с целью определения анатомического положения цилиарного тела (ЦТ). Применялась методика Pavlin (1995). Использовался офтальмологический ультразвуковой В-скан UD-6000, Tomey® (Япония), датчики 20,0 и 40,0 МГц.

    Исследование морфометрических параметров структур переднего отрезка глаз всей совокупности пациентов выполнялось с помощью оптического когерентного биометра (IOL MASTER 700, Carl Zeiss®, Германия). Исследовались показатели: ПЗО, глубина ПК в центральной зоне, толщины хрусталика (ТХ) в оптической зоне. Исследование осуществлялось по стандартной методике и проводилось бесконтактно.

    Интерфейс структур переднего отрезка глаз выполнялся с помощью ротационной Шаймпфлюг камеры (модель Pentacam фирмы OCULUS®, Германия). Исследование выполнялось бесконтактно, в автоматическом режиме контроля наведения системы. Для получения полного высококачественного изображения переднего отрезка глаза требовалось около 2 секунд. С использованием интегрированного программного обеспечения проводился автоматизированный подсчет следующих параметров: объем ПК в мм³ , глубина ПК на периферии, величина угла ПК в угловых градусах.

    Математический расчет величины вершины УПК и его среднего значения осуществлялся автоматически с помощью программного обеспечения прибора. При закрытом УПК в любой из исследуемых точек данному показателю автоматически присваивалось нулевое значение. Следует отметить, что полученные данные о степени открытия УПК при его гониоскопической оценке в большинстве случаев примерно соотносились с величиной УПК, полученной на Pentacam, оставаясь при этом субъективными. Поэтому для повышения уровня объективности оценки степени открытия УПК она оценивалась на основании данных Pentacam, рассчитанных прибором автоматически.

    Показатель глубины ПК на периферии (в 2 мм от лимба) также измерялся прибором автоматически в 24 точках. Он объективно отражал состояние бухты УПК.

    Дизайн исследования состоял в сравнительном анализе изучаемых показателей в исследуемых группах. Статистическая обработка данных выполнялась с использованием программы статистического анализа R версии 4.0.3. Нормальность распределений проверялась критерием Шапиро – Уилка. Так как большинство выборок не имели нормального распределения, данные представлены в виде Me (Q25;Q75), где Me – медиана, Q25, Q75 – 25 и 75-й квантили соответственно. Для сравнения количественных показателей групп использовался модифицированный критерий суммы рангов Уилкоксона, учитывающий корреляцию между парными глазами. Качественные показатели сравнивались с использованием критерия χ² , скорректированного на корреляцию парных глаз. Отличия считались значимыми при p < 0,01.

    Результаты и обсуждение

    Полученные данные представлены втаблице 1.

    Выявлены статистически значимые различия большинства изучаемых параметров сравниваемых групп: глубины ПК в центральной зоне, ТХ, объема ПК, глубины ПК на периферии, величины УПК.

  &nbsp; Но с учетом значительной, более чем полуторакратной, статистически значимой разницы возрастов обеих групп следует предполагать, что у ряда пациентов основной группы за счет непрерывного увеличения объема хрусталика по достижению ими возрастных параметров группы сравнения исследуемые показатели могут стать сопоставимыми с ними или даже превысить их [20].

    Для уточнения подобного предположения мы решили выяснить, какие наиболее частые градации параметров ПЗО глаз встречаются в обеих группах. Для этого всю совокупность глаз обеих групп мы подразделили на 5 подгрупп с интервалом шага ПЗО в 1 мм (табл. 3).

    Как видно из таблицы 3, в обеих группах соотношение долей глаз каждой из подгрупп оказалось вполне сопоставимым, отсутствовали статистически значимые отличия между ними (p > 0,1).

    Наиболее часто встречающимися градациями ПЗО глаз в обеих группах оказались ее значения в пределах от 21 до 23 мм (50 из 66 глаз и 36 из 50 глаз – 76 и 72 % соответственно). Такие градации имели место, соответственно, у 25 пациентов основной группы и 18 пациентов группы сравнения (1-я подгруппа основной группы и 1-я подгруппа группы сравнения). Оставшиеся пациенты с показателями ПЗО менее 21 мм были включены, соответственно, во 2-ю подгруппу основной группы и 2-ю подгруппу группы сравнения (16 и 14 глаз, 8 и 7 человек соответственно).

    Возраст пациентов 1-й подгруппы основной группы составлял 43 (35; 47) лет, 1-й подгруппы группы сравнения – 62 (53; 66) лет. Был проведен сравнительный морфометрический анализ изучаемых структур данных глаз в обеих подгруппах, соответствующих градациям ПЗО в пределах от 21 до 23 мм. Полученные данные представлены в таблице 4. Как видно из таблицы 4, была выявлена статистически значимая разница обеих подгрупп по следующим исследуемым показателям: глубина ПК в центральной зоне – 2,99 (2,85; 3,27) против 2,51 (2,35 ;2,56) мм (p < 0,01); показатель ТХ – 4,16 (4,02; 4,36) против 4,8 (4,55; 5,01) мм (p < 0,01); глубина ПК на периферии – 1,07 (0,93; 1,22) против 0,44 (0,3; 0,99) мм (p < 0,01); ширина УПК – 27,8 (25; 32,2) против 19,8 (17,6; 21,4) (p < 0,01).

    Для более углубленного выяснения наличия случаев повышенного риска ПЗУГ в 1-й подгруппе основной группы мы решили провести ее сравнительный анализ с 1-й подгруппой группы сравнения (пациенты с ПЗУГ) по ширине УПК, согласно данным Pentacam. Медианное значение показателя УПК в 1-й подгруппе группы сравнения составило 19,8(17,6;21,4). Мы решили выяснить, имеются ли подобные значения УПК в 1-й подгруппе основной группы. Оказалось, что в 4 глазах 1-й подгруппы основной группы (двое мужчин, 38 и 43 лет, с Hm +3,75 и +4,25 дптр, изометропией) значения

    величины УПК оказались минимальными, не отличаясь от таковых 1-й подгруппы группы сравнения и были даже ниже их. Так, у одного пациента на правом и левом глазу они, соответственно, составили 19,9° и 19,4°; у другого пациента – 19,1° и 19,8°.

    Угол открытия ПК по Шафферу у них соответствовал I–II степени, хотя при пробе Форбса профиль УПК расширялся до III степени. При УБМ у обоих пациентов было выявлено наиболее неблагоприятное в плане риска ПЗУГ переднее анатомическое положение ЦТ, свидетельствующее о наличии в этих 4 глазах сдвига иридо-хрусталиковой диафрагмы кпереди. Ввиду минимальных значений величины УПК в сочетании с передним положением ЦТ, мы отнесли этих 2 пациентов молодого возраста 1-й подгруппы основной группы к группе повышенного риска развития ПЗУГ и ее острого приступа.

    Также было обнаружено, что в 11 глазах 7 пациентов 1 подгруппы основной группы в возрасте от 32 до 43 лет c Hm средней и высокой степени (от +3,75 до +6,0 дптр) значения показателя глубины ПК на периферии составляли менее 1 мм, что оказалось сопоставимо с данным показателем у 3/4 группы 1-й подгруппы группы сравнения (75-й квантиль для группы сравнения). Этот факт свидетельствовал о наличии у молодых пациентов с Hm 1-й подгруппы основной группы сопоставимой с пациентами 1-й подгруппы группы сравнения мелкой глубины ПК на периферии. Но при этом медианные значения глубины ПК в центральной зоне в этих 11 глазах 1-й подгруппы основной группы оказались статистически значимо выше 1-й подгруппы группы сравнения 2,95(2,75;3,13) против 2,51(2,35;2,58) мм соответственно (p < 0,01). То есть при наличии сопоставимо с 1-й подгруппой группы сравнения (группа ПЗУГ) мелкой глубины ПК на периферии, в центральной зоне ее глубина оказалась выше. Гониоскопическое состояние УПК в этих 11 глазах 1-й подгруппы (7 пациентов) основной группы характеризовалось II–III степенью открытия по Шафферу. В 3 глазах имело место переднее положение ЦТ, в 4 – его среднее положение.

    Поскольку у данных 7 пациентов (11 глаз) уже в молодом возрасте показатели глубины ПК на периферии оказались наиболее низкими, а профиль УПК узким, мы отнесли этих пациентов также к группе повышенного риска ПЗУГ. Ведь с возрастным увеличением объема хрусталика у них весьма вероятно снижение объема ПК с формированием зрачкового и ангулярного блока.

    Разница показателей объема ПК между 1-й подгруппой основной группы и 1-й подгруппой группы сравнения 128(108;149) против 106(91;121) мм³ , согласно принятому нами в данном исследовании уровню значимости (0,01), оказалась статистически незначимой. Возможно, это объясняется тем, что основную долю объема ПК занимает наиболее глубокая ее часть – центральная зона, в то время как периферические отделы составляют лишь незначительную часть. Этот факт, на наш взгляд, может иметь важное клиническое значение. Ведь, согласно общепринятым стандартам обследования гиперметропов перед фоторефракционной хирургией, хирурги обычно оценивают глубину ПК в ее центральной зоне [21]. При этом периферическая глубина ПК может остаться вне их внимания. Это обстоятельство может затруднить предоперационную оценку наличия риска ПЗУГ перед фоторефракционной операцией.

    Кроме того, к группе повышенного риска острого расстройства гидродинамики и развития ПЗУГ, невзирая на молодой возраст, мы отнесли также всю 2-ю подгруппу основной группы (8 молодых пациентов от 32 до 45 лет, 16 глаз), которая характеризовалась минимальными значениями ПЗО (< 21 мм) [22].

    Таким образом, проведенное исследование позволило из отобранной общей совокупности молодых пациентов со средней и высокой степенью Hm выявить группу повышенного риска формирования ПЗУГ. Ее составили 19 человек (58 %.). Так, у 2-х пациентов (4 глаза) он выражался сочетанием минимальных значений УПК с передним анатомическим вариантом положения ЦТ [7, 8]; у 7 пациентов (11 глаз) – проявлялся в виде сопоставимой с ПЗУГ «мелкой» глубиной ПК на периферии в сочетании с передним либо средним положением ЦТ, наиболее неблагоприятными в плане риска ПЗУГ; у 8 пациентов (16 глаз) – наличием чрезмерно «короткой» ПЗО глаз (< 21 мм).

    Одним из наиболее грозных ургентных состояний офтальмологии является острый приступ закрытоугольной глаукомы. Его последствия являются чрезвычайно тяжелыми для глаза, вплоть до необратимой слепоты. Ввиду этого формированию группы повышенного риска ПЗУГ в последние годы уделяется пристальное внимание. Это необходимо для своевременной ее профилактики. Выявлению предикторов риска развития ПЗУГ и ее острого приступа посвящено множество работ [2–4, 13].

    Среди таковых названы: короткая ПЗО глаза [2–4, 6], «мелкая» ПК [3, 4, 21], узкий профиль УПК [2, 22], переднее положение ЦТ [7, 8], несоразмерно большой объем хрусталика [7, 8].

    С появлением технических возможностей прижизненной оценки морфометрических структур переднего отрезка глаз, обладающих высокой степенью точности, значительно повысился уровень объективности изучаемых морфометрических параметров глаз.

    С данных позиций проведенное исследование, посвященное сравнительному анализу морфометрических показателей анатомически «коротких» глаз молодых пациентов с Hm рефракцией средней и высокой степени, а также глаз пациентов с наличием ПЗУГ, позволило выявить целый ряд характерных закономерностей. Они касались наличия у ряда молодых пациентов с Hm «узкого» профиля УПК, «мелкой» ПК на периферии, минимальных размеров ПЗО (< 21 мм). Все эти морфометрические факторы, как известно, составляют группу риска формирования ПЗУГ и ее острого приступа.

    Поскольку ведущую роль в формировании ПЗУГ и ее острого приступа в анатомически коротких глазах играет несоразмерно большой объем хрусталика, неизбежно формирующийся с возрастом [2, 7, 8], по нашему мнению, наиболее оптимальным методом хирургической коррекции Hm рефракции в отобранной группе риска формирования ПЗУГ у молодых гиперметропов должна стать факоэмульсификация (факоаспирация) прозрачного хрусталика с имплантацией ИОЛ. Это вмешательство, наряду с достижением эмметропической рефракции цели, позволит полностью устранить риск формирования ангулярного и зрачкового гидродинамических блока, и тем самым предотвратить развитие ПЗУГ.

    Выводы

    Выявлены статистически значимые различия морфометрических показателей структур переднего отрезка глаз с короткой ПЗО между молодыми пациентами с Hm рефракцией средней и высокой степени, с одной стороны, и пациентами с ПЗУГ – с другой по показателям: глубины ПК в центральной зоне, ТХ, объему ПК, глубины ПК на периферии, величине УПК. С учетом статистически значимой разницы возрастных групп следует считать, что по достижении части молодых пациентов соответствующего возраста ряд исследуемых показателей может стать сопоставимым с группой ПЗУГ.

    Наибольшая доля глаз в обеих исследуемых группах пришлась на градации ПЗО в пределах от 21 до 23 мм, их доли были сопоставимыми (76 % в 1-й подгруппе основной группы и 72 % в 1-й подгруппе группы сравнения).

    Было выявлено 58 % пациентов с наличием повышенного риска формирования ПЗУГ и ее острого приступа в общей совокупности обследуемых молодых пациентов с Hm средней и высокой степени в возрасте от 20 до 50 лет. Высокий риск в 4 глазах 2 пациентов проявился сочетанием минимальных значений величины УПК с передним положением ЦТ; в 11 глазах 7 пациентов – минимальными значениями глубины ПК на периферии, узким профилем УПК при переднем и среднем положении ЦТ; в 16 глазах 8 пациентов – минимальными значениями ПЗО (< 21 мм).

    Более оптимальным методом коррекции Hm рефракции у пациентов с повышенным риском ПЗУГ является профилактическая факоэмульсификация (факоаспирация) хрусталика с имплантацией ИОЛ, способная одновременно устранить формирование ангулярного и зрачкового блока.

    Для профилактики риска формирования ПЗУГ следует тщательно оценивать не только глубину ПК в центральной зоне, но и ее глубину на периферии, степень открытия УПК, вариант анатомического положения ЦТ молодых гиперметропов при их отборе на фоторефракционную хирургию.