Рис. 1. УБМ-сканограмма глаза после лазерной иридэктомии. Хрусталик смещен вперед; на радужке, цилиарном теле, цилиарных отростках, передней капсуле хрусталика и волокнах цинновой связки визуализируются включения – псевдоэксфолиаты. Волокна цинновой связки растянуты, спаяны между собой, местами лизированы, локальная сферофакия. Дистанция «радужка-хрусталик» – 0,23 мм, волокна цинновой связки – 0,95 мм
Рис. 2. УБМ-сканограмма глаза после лазерной иридэктомии. Сегмент противоположный области дефекта волокон цинновой связки. УПК закрыт, контакт цилиарных отростков с пигментным листком радужки. Дистанция «радужка-хрусталик» – 0,13 мм, волокна цинновой связки – 0,18 мм
Обоснование тактики дальнейшего лечения пациентов с несостоятельностью иридэктомии не нашло своего обоснования, что послужило основой для настоящего исследования.
Цель
Определить механизм сохранности сегментарного закрытия угла передней камеры после лазерной иридэктомии у пациентов со смешанной формы глаукомы на основе исследования анатомо-топографических параметров.
Материал и методы
Исследование выполнено на 78 глазах 59 пациентов (35 женщин, 24 мужчины) с начальной стадией смешанной формы ПОУГ через 3 недели после лазерной иридэктомии с остаточным закрытием УПК. Возраст пациентов варьировал от 61 до 82 лет (средний возраст 70,4±1,2 лет). ВГД у всех пациентов было компенсировано и в среднем составляло 19,2±0,16 мм рт.ст.
Группу сравнения составили 34 глаза (17 чел.) с гиперметропическим типом строения глаза без диагностированной глаукомы при ВГД 16,5±0,2 мм рт.ст. Средний возраст пациентов – 68,7±1,5 лет (от 57 до 80 лет).
Общепринятые офтальмологические методы обследования были дополнены оптической когерентной томографией (ОКТ) переднего отрезка глаза – OCT Visante (Carl Zeiss, США), ультразвуковыми биомикроскопией и В-сканированием на приборе Sonomed (США).
Морфометрически методом УБМ определяли следующие параметры: расстояние между задней поверхностью радужки и передней поверхностью хрусталика по перпендикуляру от линии, идущей по задней поверхности радужки в 2,5 мм от склеральной шпоры до передней поверхности капсулы хрусталика [3]; длину волокон цинновой связки; дистанцию «трабекула – цилиарные отростки»; экваториальный угол [10]. Положение иридохрусталиковой диафрагмы (ИХД) определяли по сумме значений глубины передней камеры и половины толщины хрусталика [6].
При статистической обработке результатов исследований вычисляли среднее арифметическое значение (М), ошибку среднего арифметического значения (m). Различия между группами оценивали с помощью критерия Стьюдента, достоверным считались результаты при р<0,05.
Результаты
Мелкая передняя камера (2,08±0,07 мм от эндотелия роговицы) и гониоскопически сегментарное закрытие УПК обнаружено на 78 глазах после неосложненной периферической лазерной иридэктомии, выполненной на глазах со смешанной формой ПОУГ (табл. 1).
Катарактальные помутнения хрусталика различной интенсивности и локализации имели место у всех больных и явились причиной снижения зрения менее 0,4 в 53,8% случаев. Толщина хрусталика была больше средней возрастной нормы в 89% случаев, составив 5,1±0,05 мм, и сопровождалась достоверным (p<0,001) смещением вперед иридохрусталиковой диафрагмы. Расстояние от центра хрусталика до эндотелия роговицы составило 4,72±0,06 мм против 5,25±0,08 мм в группе сравнения (табл. 2).
Клинико-функциональные обследования больных выявили преимущественно гиперметропический тип рефракции, величина передне-задней оси глаза в среднем составила 22,43±0,11 мм, ширина угла передней камеры по данным ОКТ в различных сегментах колебалась в диапазоне от 0 до 21,5° (табл. 1).
Обращала на себя внимание высокая частота псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС) с выраженной диффузной атрофией радужки, нарушением ее диафрагмальной функции, отложением эксфолиатов по краю зрачка в 78,2% случаев и иридофакодонезом в 6,4% случаев. При исследовании методом УБМ у 35 из 78 пациентов (44,8%) выявлена несостоятельность связочного аппарата хрусталика с растяжением и разрывом волокон цинновой связки с формированием сферофакии, что соответствовало 2-3 стадии (по УБМ) [10]. При этом наблюдалась асимметрия в значениях параметров структур переднего сегмента глаза, включая величину УПК, протяженность волокон цинновой связки (рис. 1, 2), дистанцию «трабекула – цилиарные отростки», формирование сферофакии с асимметрией экваториального угла в различных сегментах исследования (табл. 2).
Разница в значениях исследуемых параметров превышала допустимые отклонения, характерные для гиперметропического типа рефракции в группе сравнения без диагностированной глаукомы (табл. 2).
Особого внимания заслуживает факт резкого сокращения расстояния между радужкой и хрусталиком, что отражало уменьшение размера задней камеры вплоть до узкой щели с опасностью полного контакта радужки с хрусталиком. Эти изменения отражались достоверным сокращением дистанции «радужка-хрусталик», которая в среднем составляла 0,16±0,02 мм и была достоверно (p<0,001) меньше, чем в группе сравнения (0,33±0,01 мм), у лиц с гиперметропическим типом рефракции без глаукомы в аналогичной возрастной группе.
По данным ультразвукового В-сканирования обращала внимание большая частота задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ) (74,4%) с высотой в среднем 4,2±0,26 мм у пациентов со смешанной глаукомой по сравнению с аналогичной по возрасту группой пациентов без глаукомы (28,6%) (рис. 3).
Обсуждение
Рис. 3. Полная ЗОСТ с формированием ретровитреального пространства
Таблица 1 Анатомо-топографические параметры по данным ОСТ Visante у пациентов со смешанной формой ПОУГ до и после лазерной иридэктомии
Остаточное закрытие угла передней камеры после лазерной иридэктомии может быть обусловлено наличием других причин гипертензии, где на первое место, согласно данным литературы [3, 9, 13, 14, 17], может выступать хрусталиковый компонент, способствуя ангулярному блоку с нарушением офтальмотонуса.
Увеличение толщины хрусталика с возрастом, а также при появлении и прогрессировании катарактальных помутнений может приводить к смещению вперед иридохрусталиковой диафрагмы, уменьшению глубины передней камеры и сужению УПК. Данные изменения наиболее характерны для гиперметропического типа строения глазного яблока [3, 4, 11, 14]. Результаты настоящих исследований также выявили увеличение толщины хрусталика и смещение иридохрусталиковой диафрагмы вперед у пациентов с остаточным сегментарным закрытием УПК после лазерной иридэктомии.
Наше внимание было обращено на наличие ПЭС у большинства обследуемых пациентов с несостоятельностью лазерной иридэктомии. Поражая мышечный аппарат и строму радужки, ПЭС способствует нарушению ее эластических и упругих свойств, индуцируя смещение вперед иридохрусталиковой диафрагмы под воздействием утолщенного хрусталика [8, 12, 19, 21]. Состоятельность колобомы после лазерной иридэктомии указывала на наличие других механизмов блокады угла, нежели относительный зрачковый блок и, в первую очередь, наличие блока, индуцированного хрусталиком, что подтверждалось увеличением толщины хрусталика, изменением топографических соотношений структур глаза со смещением вперед ИХД и уменьшением задней камеры (дистанция «радужка-хрусталик») в ряде случаев – до щели. Резкое сокращение расстояния между экватором хрусталика и цилиарными отростками в сегменте, противоположном растяжению волокон цинновой связки, могло способствовать возникновению обратного тока внутриглазной жидкости в ретровитреальное пространство, что подтверждалось большой частотой ЗОСТ в этой группе.
Принятие решения о дальнейшей тактике лечения данной группы пациентов после лазерной иридэктомии не всегда простое, так как проведение хирургических антиглаукоматозных операций может усугубить еще большее измельчение передней камеры, увеличение ЗОСТ, вплоть до формирования злокачественной глаукомы [5, 15, 16]. Поэтому в ситуациях, где отсутствуют признаки глаукомной оптиконейропатии, тактикой выбора может быть факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ, которая в этих случаях является более патогенетически ориентированной операцией и позволяет снять асимметрию параметров глаза, восстановить глубину передней камеры и способствует открытию УПК [3, 16, 21, 22]. Наличие и степень развития оптической нейропатии могут указывать на возможность сочетания факоэмульсификации с антиглаукоматозной операцией.
Заключение
Выявленные методом УБМ и ОКТ изменения анатомо-топографических параметров у пациентов со смешанной формой глаукомы после проведенной лазерной иридэктомии указывают на значимость хрусталикового компонента, обусловленного смещением вперед иридохрусталиковой диафрагмы и увеличением толщины хрусталика.
Несостоятельность связочного аппарата хрусталика с растяжением и отрывом волокон цинновой связки также может способствовать смещению вперед ИХД и асимметрии топографических соотношений структур глаза, проявляясь сегментарным закрытием УПК. Нарушение структуры и упругости радужки вследствие ПЭС также может быть одной из причин сохранности сегментарного ангулярного блока при функциональной колобоме.
Сведения об авторах:
Егорова Элеонора Валентиновна, заслуженный деятель науки РФ, академик РАМТН, профессор, докт. мед. наук;
Сидорова Алла Валентиновна, офтальмохирург отдела хирургии глаукомы;
Оплетина Анна Владимировна, аспирант отдела хирургии глаукомы;
Коломейцев Максим Николаевич, ординатор;
Узунян Джульетта Григорьевна, канд. мед. наук, зав. отделом ультразвуковых методов исследования;
Шормаз Ирина Николаевна, врач-офтальмолог;
Козлова Наталья Александровна, мл. научн. сотрудник клинико-диагностического отделения поликлиники
ФГБУ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России
Поступила 27.10.2014
