Рис. 1. УБМ переднего сегмента глаза пациента С. (77 лет) с ПЭС 2 степени: а) толщина цилиарного тела до операции в сегменте 12 час. — 0,69 мм; б) через 2 недели после факоэмульсификации осложненной катаракты с имплантацией ИОЛ, толщина цилиарного тела в сегменте 12 час. на 0,21 мм больше, чем до операции. Акустическая плотность цилиарного тела снижена на 30%
Рис. 2. УБМ переднего сегмента глаза пациента Р. (78 лет) с осложненной катарактой, ПЭС 3-й степени. Волокна цинновой связки растянуты, истончены, выраженная асимметрия протяженностью 1,2 мм между сегментами: а) 12 час., б) 6 час.
Несостоятельность связочного аппарата при ПЭС и увеличение толщины катарактального хрусталика с формированием сферофакии приводят к смещению кпереди иридохрусталиковой диафрагмы с возникновением благоприятных анатомо-топографических ситуаций для возникновения внутриглазных блоков [1-10, 15-16].
Исследования методом ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) в режиме реального времени динамики изменений анатомо-топографических параметров структур переднего сегмента глаза могут оказать существенную помощь в понимании причин и обеспечении профилактики осложнений при хирургии осложненной катаракты на фоне ПЭС.
Цель — изучение методом УБМ особенностей анатомо-топографических взаимоотношений структур артифакичного глаза после факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) с учетом исходной рефракции и наличия ПЭС.
Материал и методы
Рис. 3. УБМ переднего сегмента глаза пациента Р. (78 лет) с артифакией 2 недели. Волокна цинновой связки сокращены до 0,23 мм, отсутствует асимметрия в длине волокон между сегментами: а) 12 час., б) 6 час.
Таблица 1 Динамика изменений дистанции «трабекула-радужка» (мм) в меридиане 12 часов после факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ по данным УБМ
В основную группу вошли 70 пациентов (74 глаза) с клинически выраженными проявлениями ПЭС: псевдоэксфолиативными наложениями по зрачковому краю радужки и на передней капсуле хрусталика на фоне выраженной дистрофии радужки, с частичной или полной атрофией зрачково-пигментного края и снижением ее диафрагмальной функции.
Группу сравнения составили 23 пациента (35 глаз) с возрастной катарактой, без клинических признаков ПЭС.
Из исследования исключены случаи обширного дефекта волокон цинновой связки (ПЭС 4-й степени по УБМ), требующие дополнительных интраоперационных манипуляций для укрепления капсульного мешка [3-4].
Клинико-функциональные исследования были дополнены ультразвуковой биомикроскопией (УБМ), которая выполнялась на ультразвуковом аппарате «SONOMED» (США). Исследования проводились по ранее представленной методике до операции и в сроки 10-14 дней, 1, 3, 6 мес. после неосложненной факоэмульсификации (ФЭК) с имплантацией внутрикапсульной ИОЛ [4-5, 14]. ФЭК выполнялась на аппарате «Millennium» (Bausch&Lomb, США).
Морфометрически измерялись следующие параметры: глубина передней камеры (мм); дистанция «трабекула-радужка» (мм); толщина цилиарного тела (мм), длина волокон цинновой связки (мм) [4-5].
Статистическая обработка результатов исследований осуществлялась с использованием пакета прикладных программ математической статистики SPSS 11.0.
Результаты
При проведении УБМ до операции, в основной группе выраженность ПЭС соответствовала 2-3-й степени и проявлялась в наличии включений на всех структурах переднего сегмента глаза с акустической плотностью до 60-80%, волокна цинновой связки были растянуты, истончены, различались по длине в различных сегментах, участками лизированы. В контрольной группе визуализировались единичные точечные включения на цилиарных отростках и цилиарной борозде при сохранном связочном аппарате хрусталика.
Таблица 2 Динамика изменений цилиарного тела (мм) после факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ по данным УБМ
Таблица 3 Динамика изменений длины волокон цинновых связок (мм) в сегменте 12 часов после факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ по данным УБМ
При проведении УБМ через 10-14 дней после неосложненной факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ наблюдалось уменьшение или почти полное исчезновение включений на структурах переднего сегмента артифакичного глаза, без тенденции к прогрессированию в последующие сроки наблюдения. В отдельных случаях через 6 мес. появлялись единичные точечные включения на цилиарных отростках и цилиарной борозде.
Анатомо-топографические параметры глаз после факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ существенно отличались от таковых факичного глаза.
Во всех случаях в послеоперационном периоде имело место увеличение глубины передней камеры, степень которого зависела от исходной рефракции, но не зависела от наличия или отсутствия ПЭС. Глубина передней камеры увеличивалась в 1,82 раза при гиперметропической рефракции; в 1,6 раза — при эмметропической рефракции и в 1,45 раз — при миопии.
Увеличение глубины передней камеры сопровождалось открытием входа в угол передней камеры (УПК), которое определялось по дистанции «трабекула-радужка», характеризующей степень ширины УПК.
Угол передней камеры существенно отличался по ширине в сегменте растяжения волокон цинновой связки: в 36% случаев наблюдался сегментарный контакт радужки и трабекулярного аппарата с закрытием УПК, о котором можно было объективно судить по резкому уменьшению или полному исчезновению дистанции «трабекула-радужка». Подобные ситуации были характерны больше для пациентов с гиперметропическим типом клинической рефракции.
После факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ отмечено достоверное (p<0,001) расширение УПК по всей окружности. При этом увеличение ширины УПК зависело от исходной рефракции и было существенно большим в глазах с гиперметропическим типом рефракции при выраженных проявлениях ПЭС (табл. 1).
Независимо от исходной рефракции, наличия и степени выраженности ПЭС, в факичных глазах не выявлено достоверной разницы в параметрах цилиарного тела по максимальной толщине и акустической плотности. В послеоперационном периоде увеличение толщины цилиарного тела было закономерной реакцией (рис. 1а, б). Наибольшие изменения выявлены через 10-14 дней после операции практически у всех больных независимо от выраженности ПЭС, однако степень изменений была достоверно большей (р≤0,05) при выраженных проявлениях ПЭС (табл. 2). Сегментарное утолщение цилиарного тела через месяц после операции сохранялось при выраженных стадиях ПЭС в 13% случаев, а через 3 мес. — в 9% случаев. Соответственно сегментарному утолщению цилиарного тела в ряде случаев наблюдался контакт цилиарных отростков с экваториальной зоной капсульного мешка.
При обследовании методом УБМ волокон цинновой связки, их протяженности между экватором хрусталика и цилиарными отростками в факичных глазах у миопов были несколько больше по сравнению с эмметропами и гиперметропами. В основной группе несостоятельность связочного аппарата проявлялась в растяжении волокон цинновой связки с сегментарными разрывами. Морфометрически разница в длине волокон между различными сегментами доходила до 0,5-1,22 мм, особенно была разительной при миопической рефракции и при 3-й стадии ПЭС (рис. 2а, б). В группе сравнения длина волокон цинновой связки соответствовала исходной рефракции глаза и не имела выраженных отличий в различных меридианах исследования. В артифакичном глазу характерным для всех групп исследования было сокращение волокон цинновой связки и исчезновение их асимметрии (рис. 3а, б). В раннем послеоперационном периоде нередко волокна цинновой связки даже не визуализировались, и отмечался контакт экватора капсульного мешка хрусталика с цилиарными отростками. Симметричность с незначительным увеличением протяженности волокон сохранялась на всех сроках наблюдения и способствовала стабильному положению ИОЛ (табл. 3).
Обсуждение
Благодаря методу УБМ представилась возможность изучить изменения анатомо-топографических параметров после факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ. Единичные работы, посвященные изучению топографии артифакичного глаза методом УБМ, не всегда были однозначны по своим выводам из-за отсутствия оценки послеоперационных изменений с учетом исходной рефракции и степени выраженности ПЭС [10-15, 17-19].
Микронная точность в качественной и количественной оценке анатомо-топографических взаимоотношений в глазах, перенесших факоэмульсификацию катаракты с использованием УБМ, позволяет объективно выявить и оценить влияние неосложненной хирургии катаракты на дальнейшее течение ПЭС. Наше внимание было обращено на полное или почти полное исчезновение эксфолиатов на внутриглазных структурах. Не исключено, что ирригационно-аспирационный поток и колебания иглы факоэмульсификатора могли способствовать вымыванию псевдоэксфолиативных включений, а медикаментозное сопровождение хирургического вмешательства — их длительному отсутствию.
Характерной особенностью псевдофакичных глаз стало исчезновение выраженной асимметрии в параметрах структур переднего сегмента глаза, имевшее место при выраженных стадиях ПЭС. Расширение функционального пространства для структур иридоцилиарной зоны после удаления хрусталика, проявляющееся увеличением глубины передней камеры, расширением угла передней камеры на фоне восстановленной симметрии структур может расцениваться как профилактика нарушений офтальмотонуса и гидродинамики глаза, которые характерны для выраженных проявлений ПЭС.
Увеличение толщины цилиарного тела на фоне снижения его акустической плотности имело место у всех пациентов, независимо от наличия и степени выраженности ПЭС. Однако длительность реакции, о которой судили по восстановлению параметров цилиарного тела, находилась в прямой корреляции с выраженностью ПЭС, и у больных с 3-й стадией ПЭС цилиарное тело оставалось измененным до 3 мес. на фоне полного клинического успокоения глаза.
Сокращение волокон цинновой связки в послеоперационном периоде сопровождалось исчезновением их асимметрии, характерной симптоматикой при наличии выраженных проявлений несостоятельности капсульной поддержки при псевдоэксфолиативном синдроме (ПЭС). Полученные факты аргументируют целесообразность раннего удаления катаракты при появлении первых симптомов ПЭС.
Суммируя результаты проведенных исследований, следует подчеркнуть высочайшую информативность УБМ в диагностике наличия и степени выраженности симптоматики ПЭС. Определение стадии развития дистрофического процесса помогает правильно ориентироваться в сроках выполнения факоэмульсификации катаракты и определении общего объема хирургического вмешательства. Выполнение факоэмульсификации катаракты до стадии обширного или полного отрыва волокон цинновой связки позволяет провести операцию неосложненно, без включения дополнительных манипуляций по стабилизации капсульного мешка и ИОЛ. Устранение асимметрии, характерной для выраженной несостоятельности связочного аппарата хрусталика, предупреждает нарушение офтальмотонуса и гидродинамики глаза.
Выводы
1. Ультразвуковая биомикроскопия позволяет объективно диагностировать наличие и стадию псевдоэксфолиативного синдрома, дополнить клиническую симптоматику и ее изменения после факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ.
2. Удаление катаракты методом факоэмульсификации, проведенное без операционных осложнений в случаях отсутствия обширных разрывов волокон цинновой связки, подтвержденных и уточненных УБМ, устраняет асимметрию в топографии структур иридоцилиарной зоны, обеспечивая профилактику нарушения офтальмотонуса и гидродинамики глаза.
3. Расширение функционального пространства для структур переднего сегмента глаза после удаления катарактального хрусталика проявляется увеличением глубины передней камеры, расширением угла передней камеры и наиболее выражено в глазах с гиперметропической рефракцией.
4. Увеличение толщины цилиарного тела со снижением его акустической плотности, выявляемое исключительно УБМ после хирургии катаракты, по выраженности и длительности симптоматики находилось в прямой корреляции с выраженностью симптоматики ПЭС. Реакция цилиарного тела, проявляющаяся по УБМ увеличением его толщины и снижением акустической плотности, может служить маркером сосудистой реакции глаза на хирургическую травму, отражая исходные структурные изменения сосудистой оболочки.
