Анатомо-топографические особенности задней отслойки стекловидного тела при различной витреоретинальной патологии

    Актуальность

     По данным современных исследователей патогенез витреоретинальных заболеваний обусловлен наличием витреошизиса в ходе формирования задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ) [2]. Наличие кольца Вейса при биомикроскопии или в ходе индукции ЗОСТ во время проведения витреоретинального вмешательства не является гарантией полного отделения кортикальных слоев стекловидного тела от поверхности ВПМ сетчатки [2, 4]. При этом экспериментально-клинические данные исследователей свидетельствуют о наличие специфического слоя стекловидного тела, прилежащего к ВПМ сетчатки, отличного от структуры корковых слоев. Авторы называют его истинной задней гиалоидной мембраной (ЗГМ), отличающейся от корковых слоев СТ по данным электронной микроскопии и иммуногистохимии, и при гистологическом исследовании полностью отделимой от витреального геля. ЗГМ образована, в отличие от корковых слоев, коллагеном 4 типа, который свойственен именно базальным мембранам [2-5]. Данные электронной микроскопии, представленные Лыскиным П.В. с соавт, которым было выделено названное им эпиретинальное стекловидное тело, представляющее собой слой кортекса с более плотно упакованными волокнами толщиной от 25 до 50 микрон и гораздо более плотно фиксированное к поверхности сетчатки [1]. Однако на сегодняшний день возможности интраоперационной прижизненной визуализации данного слоя ограничены ввиду отсутствия специфических красителей.

    Цель

    Экспериментально-клиническое изучение анатомо-топографических особенностей ЗОСТ при различной витреоретинальной патологии методом витреоконтрастирования.

    Материал и методы

    Совместно с ООО «НЭП «Микрохирургия глаза» предложен метод контрастирования интравитреальных структур СТ с использованием ультрадисперсной суспензии «Витреоконтраст» на основе нерастворимой в воде и физиологических жидкостях нейтральной нетоксичной неорганической соли сульфата бария в изотоническом растворе с осмолярностью 300-350 мОсм, размером частиц менее 5 микрон и плотностью 4,4 гсм3.

    Экспериментальное исследование было проведено на 20 трупных донорских глазах. Для сравнительного контрастирования поверхности СТ аутопсированных глаз применяли суспензии «Кеналог-40» и суспензию «Витреоконтраст». Препарирование СТ осуществляли по предложенной оригинальной технологии (патент РФ на изобретение № 2441629 от 10.02.2012 г.). Ножницами производили разрез склеры в 4 мм от лимба по окружности, оставляя интактным передний отрезок глаза. Затем разрезали склеру между прямыми мышцами, не доходя до проекции желтого пятна и места выхода диска зрительного нерва, формируя лепестки склеры. Сформированные лепестки отсекали. Формировали лепестки сосудистой оболочки и также отсекали их. Затем отделяли сетчатку от поверхности стекловидного тела. После этого производили сравнительное контрастирование поверхности сетчатки и стекловидного тела суспензией «Кеналог-40» и суспензией «Витреоконтраст». При нанесении суспензии «Кеналог-40 на поверхность сетчатки и поверхность СТ частицы суспензии, не обладая достаточной степенью адгезии, «скатывались» с поверхности СТ и сетчатки. При нанесении в дальнейшем физиологического раствора поверхность сетчатки и стекловидного тела оставались прозрачными (рис. 1).

    При нанесении суспензии «Витреоконтраст» на поверхность сетчатки и СТ визуализировался тонкий слой волокон СТ, который на некоторых участках присутствовал на поверхности СТ, при этом соответственная этой области поверхность сетчатки оставалась прозрачной, и наоборот, в тех местах, где данный слой контрастировался на поверхности сетчатки, на соответственном участке поверхности СТ этот слой не визуализировался (поверхность оставалась прозрачной и блестящей) (рис. 2).

    Клиническое исследование включало группы пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией (ПДР), осложненной тракционной отслойкой сетчатки (12 глаз), отслойкой сетчатки с различной степенью выраженности пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) (17 глаз), патологией макулярной зоны (эпиретинальный фиброз (14 глаз)) и макулярные разрывы (12 глаз). С целью визуализации структур СТ использовали суспензию «Витреоконтраст». При проведении операции использовали систему Constellation (Alcon – США) и операционный микроскоп Topcon OMS-800 Standard (Topcon – США).

     На первом этапе для визуализации структур стекловидного тела через иглой 30G через плоскую часть цилиарного тела вводилась суспензия «Витреоконтраст» объемом около 0,1 мл, при этом оценивали сохранность структур СТ (цистерн, каналов) или наличие его деструкции. Затем всем пациентам проводилась микроинвазивная 25, 27G субтотальная витрэктомия. Контрастировали кортикальные слои СТ, методом аспирации индуцировали ЗОСТ. После полного удаления СТ повторно контрастировали поверхность сетчатки суспензией «Витреоконтраст».

    В группе пациентов с диагнозом ПДР, тракционной отслойки сетчатки (12 пациентов (12 глаз)) структура передних и центральных отделов СТ была сохранна в 12 случаях. Было практически невозможно вызвать индукцию ЗОСТ ввиду наличия множественных зон сращения эпиретинальных мембран к сетчатке. После максимального удаления эпиретинальных мембран, дополнительно контрастировали поверхность сетчатки. Эпиретинальное стекловидное тело контрастировалось в виде слоя от ДЗН в виде лепестков по ходу сосудистых аркад и в центральной зоне сетчатки (рис. 3). В макулярной зоне слой СТ был плотно фиксирован к ВПМ сетчатки, удалялся с ней единым блоком в 5 случаях.

    В группе отслоек сетчатки, осложненных ПВР а-в (7 пациентов (7 глаз)), структура СТ была сохранна. После индукции ЗОСТ СТ удалялось практически полностью. После повторного контрастирования слой визуализировался отдельными локальными участками, преимущественно в зонах складок сетчатки. В случаях субтотальной отслойки сетчатки, осложненной ПВР с-д (10 пациентов (10 глаз)), структура СТ была полностью нарушена, частицы суспензии оседали на поверхности кортикальных слоев. После индукции ЗОСТ и максимально возможном удалении СТ контрастировался плотно фиксированный тонкий слой СТ, занимающий 70-90% поверхности отслоенной сетчатки, его удаление было возможно лишь при помощи скрабера Тана, в направлении от центра к периферии (рис. 4). В центральной зоне ЗГМ была удалена вместе с ВПМ сетчатки. В группе пациентов с патологией макулярной зоны (26 пациентов, (26 глаз) структура СТ была сохранна в 20 случаях. Деструкция СТ была в 6 случаях при наличии миопии. Во всех случаях контрастировалась премакулярная и преоптическая сумки. Во всех случаях после индукции ЗОСТ визуализировалось кольцо Вейса. Однако во всех случаях на поверхности сетчатки в центральной зоне обнаруживался слой СТ, достаточно плотно спаянный с ВПМ сетчатки в случаях макулярных разрывов и имеющий многослойную структуру при эпиретинальных фиброзах.

    Таким образом, во всех случаях были обнаружены признаки витреошизиса (анормальной ЗОСТ), однако конфигурация и локализация слоя эпиретинального стекловидного тела была различна в зависимости от витреоретинальной патологии. Эти данные позволяют высказать сомнение о возможности индукции полной истинной задней отслойки стекловидного тела. Выявленная после проведения задней отслойки стекловидного тела структура на поверхности сетчатки обладала свойствами стекловидного тела, образовывала единый пласт, тесно прилежала к поверхности сетчатки. Утверждать, является ли данный слой истиннной ЗГМ, возможно после проведения дополнительных гистологических, имммуногистохимических исследований.

    Выводы

    1. Анализ экспериментально-клинических исследований доказал существование отдельного тонкого слоя СТ, прилежащего к ВПМ сетчатки. Данный слой не контрастируется суспензией «Кеналог-40». Суспензия «Витреоконтраст» визуализирует данный слой волокон СТ как на поверхности сетчатки, так и на поверхности СТ.

    2. Экспериментально доказано, что при отделении сетчатки от стекловидного тела, в зависимости от степени витреоретинального сращения, слой преретинального тела (ЗГМ) остается на поверхности сетчатки или кортикальных слоев СТ.

    3. При различной витреоретинальной патологии анатомия, толщина и конфигурация слоя преретинального СТ (ЗГМ), плотно фиксированного к сетчатке и остающегося после индуцированной ЗОСТ, различна.

    4. Наличие слоя СТ, плотно фиксированного к ВПМ сетчатки после индукции ЗОСТ, позволяет объяснить конфигурацию эпиретинальных мембран при макулярной патологии, ПДР, наличие складок сетчатки и развития ПВР даже после успешной витреоретинальной хирургии.