Анестезиологическое обеспечение хирургии косоглазия у детей

     До настоящего времени не разработано чётких рекомендаций по анестезиологическому сопровождению хирургии косоглазия у детей с учётом особенностей этого вида патологии.

    Цель – поделиться опытом разработки стандарта анестезиологического сопровождения хирургии косоглазия у детей.

    Материал и методы. Проанализированы наркозные карты пациентов детского возраста (от 3 до 17 лет), оперированных под общей анестезией за 5 лет - с 2010 по 2015 гг. Критериями оценки были: показатели гемодинамики (ЧСС, неинвазивное АД), дыхания (ЧДД, SpO2, EtCO2), температура тела, а также наличие послеоперационного озноба, послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР), жалобы на боли в постоперационном периоде.

    Применялись две методики общей анестезии: ингаляционная анестезия севофлюраном с использованием ларингеальной маски при сохранённом спонтанном дыхании (I группа – 273 пациента) и внутривенная анестезия диприваном в сочетании с фентанилом при сохранённом спонтанном дыхании (II группа – 119 пациентов), во всех случаях выполнялась ретробульбарная или субтеноновая анестезия. Всего проанализировано течение операционного и постоперационного периода у 392 пациентов с косоглазием (табл.).

    Результаты. Оценка состояния гемодинамики: мониторинг артериального давления не выявил значимых изменений ни у одного пациента, АД оставалось стабильным с тенденцией к понижению (средние значения систолического давления - 89±9,8 мм рт.ст., диастолического давления - 50±7,9 мм рт.ст.). У 11 (4,03%) пациентов I группы отмечалось кратковременное повышение ЧСС в начале операции, этот же феномен наблюдался у 19 (16%) пациентов II группы.

    Тахипноэ отмечалось у всех пациентов I группы (от 26 до 52 в мин.), во II группе все пациенты имели брадипноэ (от 9 до 16 в мин.). Сатурация кислорода капиллярной крови (SpO2) у всех пациентов была выше 94%. Концентрация углекислого газа в выдыхаемом воздухе (EtCO2) в I группе была стабильно выше – 41±9,1мм рт.ст., чем во II группе – 36±7,2 мм рт.ст.

    До введения согревания пациентов во время операции умеренная гипотермия (до 35,8°С при измерении на коже в области живота) встречалась у 14 пациентов I группы (38,9%) и у 12 пациентов (40%) II группы, послеоперационный озноб отмечался у 28 (77,8%) пациентов I группы и 11 (36,7%) пациентов II группы. После введения согревания c 2011 г. (прибор Bear Hager) всех пациентов, гипотермия и озноб не встречались.

    Детям младшего возраста (до 7 лет) не вводятся наркотические анальгетики, детям старшего возраста однократно вводился фентанил в возрастной дозировке перед установкой ларингеальной маски. Перед началом операции всем пациентам внутривенно вводится парацетамол (перфалган). В связи с тем, что препарат действует до 8 часов, отпала необходимость в послеоперационной аналгезии, которая требовалась до этого в 52% случаев.

    В виду высокой эметогенности оперативных вмешательств на глазных мышцах, в нашем филиале с 2011 г. системно применяется введение антиэметических препаратов (ондансетрон). Послеоперационная тошнота и рвота за период 2010-2012 гг. отмечалась у 29,7% пациентов I группы и у 37,8% пациентов II группы, за период 2013-2015 гг. этот же показатель составил 3,7% у пациентов I группы и 17,8% у пациентов II группы.

    В результате последовательного введения комплекса мероприятий по анестезиологическому сопровождению пациентов с косоглазием: переход на ингаляционную анестезию, снижение опиоидной нагрузки, согревание и применение антиэметиков, удалось сократить количество «малых осложнений» при проведении пособий пациентам с косоглазием, не снизив качества анестезии и аналгезии.

    Выводы. Проведённое исследование свидетельствует о том, что оптимальным способом анестезиологического обеспечения хирургии косоглазия является комплексное анестезиологическое пособие: общая ингаляционная анестезия севофлюраном с установкой ларингеальной маски и сохранением спонтанного дыхания в сочетании с проводниковой анестезией местным анестетиком, использованием ненаркотического анальгетика (парацетамол), согреванием в процессе операции и применением антиэметических препаратов (ондансетрон). Данный комплекс мероприятий может быть рекомендован в широкой клинической практике.