Анестезиологическое пособие при комбинированных операциях по поводу коррекции косоглазия и ЛАСИК

    Актуальность

    Сочетанные патологии представляют определенные сложности при выполнении симультанных хирургических вмешательств с точки зрения анестезиологического сопровождения. Косоглазие и аномалии рефракции – одна из таких патологий.

    Цель

    Разработка методики анестезиологического пособия при сочетанных операциях по поводу коррекции рефракции и косоглазия.

    Материал и методы

    Решение вопроса об анестезиологическом пособии у детей при рефракционных лазерных операциях (РЛО) ставится накануне вмешательства, когда анестезиолог осматривает пациента, беседует с родителями[2].

    При поступлении в предоперационную палату детям школьного возраста пунктируется периферическая вена. При явном страхе, негативизме ребенку назначается премедикация. Это либо диазепам в дозе 0,1–0,3 мг/кг, либо оксибутират натрия в дозе 30–50 мг/кг перорально. Как правило, данных доз достаточно, чтобы взять ребенка в операционную и при индукции севофлюраном пунктировать вену [6]. От внутримышечных инъекций мы отказались ввиду их выраженной болезненности. Детям младшего возраста пункция вены производится на этапе вводного наркоза.

    На сегодняшний день мы имеем в своем арсенале две методики общей анестезии, которые дают наилучший эффект: общая внутривенная анестезия на основе кетамина и ингаляционная анестезия с использованием севофлюрана. Мониторинг при РЛО включает пульсоксиметрию, неинвазивное измерение АД, при ингаляционной анестезии – дополнительно капнографию [6]. Премедикация при данных стереотипах анестезии практически не отличается. В состав премедикации, вводимой внутривенно, входят атропин в дозе 0,1–0,2 мг/кг и диазепам в дозе 0,1–0,5 мг/кг [3].

    При тотальной внутривенной анестезии индукция анестезии осуществляется кетамином в дозе 2–3 мг/ кг, по достижении хирургической стадии наркоза выполняется оперативное вмешательство. Поддержание анестезии болюсным введением кетамина из расчета 1–1,5 мг/кг. Постоянно подается кислород через назальные канюли [4].

    При ингаляционной анестезии, когда ребенок приходит в предоперационную, мы стараемся заранее морально подготовить его к процедуре. Психотерапевтическая подготовка детей проводится и до начала анестезиологического пособия, и на всех этапах оперативного вмешательства.

    Первый этап операции проводится в рефракционном операционном зале. Индукция анестезии осуществляется на операционном столе севофлюраном с предварительным заполнением контура аппарата ИВЛ Drager Fabius plus, на испарителе устанавливается максимальная концентрация – 8 объемных процентов, поток кислорода 6–8 л/мин. Внутривенно вводится фентанил в дозе 1 мкг/кг. По достижении хирургической стадии наркоза устанавливаем ларингеальную маску, и пациент переводится на ИВЛ или ВИВЛ. Поток кислорода уменьшаем до 4 л /мин. Поддержание анестезии концентрацией севофлюрана в пределах 1,3–1,5 МАК (минимальная альвеолярная концентрация) под контролем клинического течения.

    При необходимости углубления уровня наркоза болюсом вводится фентанил из расчета 1 мкг/кг [7].

    Для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты в процессе процедуры вводится ондасетрон в дозе 0,1 мг/кг в сочетании с инфузионной терапией раствором 0,9 % NaCl из расчета 10–20 мл/кг [2].

    После завершения рефракционного этапа пациента на скользящей простыне для перемещения больного типа Carry Sheet переводят на каталку и после – в операционный зал на операционный стол для выполнения следующего этапа – коррекции косоглазия. В среднем время транспортировки занимает 1 мин. Во время транспортировки поддержание дыхательной функции осуществляется при помощи мешка Амбу либо на спонтанном дыхании через ларингеальную маску.

    Мониторинг при общей анестезии включает в себя неинвазивное измерение АД, пульсоксиметрию, измерение параметров вентиляции, капнометрию, определение концентрации кислорода в газовой смеси. В конце операции пациент переводится на спонтанное дыхание [8]. По окончании операции производится удаление ларингеальной маски на фоне постнаркозного сна. Пациенты после общей анестезии подлежат наблюдению в послеоперационной палате до восстановления сознания, мышечного тонуса, способности выполнять команды.

    Для детей организована детская палата. В наличии имеются аппарат ИВЛ Millennium Sechrist, инфузионный насос для микроструйного введения растворов.

    Результаты

    По данной методике за период с 11.06.2013 по 18.01.2018 всего проведены операции и анестезиологические пособия 36 пациентам. Из них в возрасте от 5,1 года до 15 лет – 35 пациентов, в возрасте 16 лет – 1 человек. Под тотальной внутривенной анестезией кетамином проведены операции 14 пациентам в период с 2013 по 2014 г. С 04.2014 г. мы перешли на ингаляционную анестезию севофлюраном через ларингеальную маску. За период с 2014 г. по настоящее время проведено 22 операции детям в возрасте от 5,1 года до 16 лет, что составляет 60 % от всех видов анестезий при данном виде оперативного вмешательства за последние 5 лет. Течение анестезии и раннего послеоперационного периода отмечалось стабильностью гемодинамики [5]. Клиника послеоперационного периода характеризовалась незначительным болевым синдромом; озноба, тошноты и ажиотации отмечено не было.

    Выводы

    Предлагаемый алгоритм позволяет обеспечить эффективное анестезиологическое пособие при выполнении данного оперативного вмешательства. Одномоментное выполнение рефракционной операции и коррекции косоглазия позволяет скорригировать сочетанную патологию, не подвергая пациента многократным оперативным вмешательствам и общим анестезиям соответственно. При этом снижается количество анестезиологических пособий в целом, сокращается время пребывания в стационаре, повышается комфортность для пациента и снижается уровень предоперационного стресса.