Ангиоархитектоника сетчатки после мембранопилинга при пролиферативной диабетической ретинопатии

    Актуальность

    Оптическая когерентная томография с модулем ангиографии (ОКТА) является современным неинвазивным методом оценки сосудистого русла сетчатки и хориоидеи. Метод широко применяется для диагностики, динамического мониторинга и оценки результатов лечения ретинальной патологии, сопряженной с нарушением структуры и функции собственных сосудов сетчатки, а также при состояниях, ассоциированных с неоангиогенезом [1–4].

    Пролиферативная диабетическая ретинопатия (ПДР) является поздним нейромикрососудистым осложнением сахарного диабета [5]. Как следует из определения, одним из ключевых звеньев ее патогенеза является нарушение анатомо-функционального состояния ретинальных сосудов, приводящее к ишемии и запуску механизмов вазопролиферации [5]. Оценка состояния капиллярных сплетений сетчатки (КСС) с помощью метода ОКТА широко применяется при сахарном диабете как с целью скринига, так и при установленном наличии осложнений – ретинопатии и макулярного отека [6].

    Дискутабельным вопросом хирургического лечения осложнений ПДР является необходимость и целесообразность удаления внутренней пограничной мембраны сетчатки (ВПМ) при макулярном отеке. Отсутствие единой концепции, неоднозначность результатов лечения при удалении и сохранении ВПМ, а также отсутствие данных сравнительных исследований с применением разных техник пилинга делают актуальным вопрос изучения эффектов удаления ВПМ на структуру и функцию сетчатки в послеоперационном периоде [7–10]. В настоящее время имеются лишь единичные публикации, посвященные оценке динамики изменений КСС после мембранопилинга [11].

    Цель

    Провести сравнительную оценку изменений параметров КСС при ПДР на фоне витреоретинального хирургического лечения с применением пилинга ВПМ.

    Материал и методы

    Работа выполнена в соответствии с положениями и нормами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki).

    В проспективном исследовании «случай – контроль» оценивали исходные параметры КСС по данным ОКТА и их динамические изменения после витрэктомии с различными видами мембранопилинга. Распределение в группы исследования носило случайный характер, группы были сопоставимы по исходным клиническим и популяционным характеристикам (табл. 1). Пациентам с ПДР, эпимакулярной мембраной и макулярным отеком проводили трехпортовую субтотальную закрытую витрэктомию, сегментацию и деламинацию эпиретинальных мембран, удаление эпимакулярных мембран. Критерием межгруппового распределения являлся вид и характер интраоперационного воздействия на ВПМ. У пациентов группы 1 ВПМ удаляли частично методом дозированного центр-сберегающего пилинга [12]. Пациентам группы 2 пилинг ВПМ проводили в зоне округлой формы площадью в 4–5 ДЗН с центром в фовеа. Группа 3 являлась контрольной, в ней пилинг ВПМ не выполняли (см. табл. 1).

    До проведения лечения и в сроки 1 и 6 мес после его выполнения пациентам проводили ОКТА макулярной зоны сетчатки. Результаты ангиографического исследования обрабатывали с применением программного обеспечения Vessel Analyzer v.1.0.1. Проводили сравнительную оценку площади фовеальной аваскулярной зоны (foveal avascular zone – FAZ), индексов сосудистой плотности (vessel density – VD), скелетонизированной сосудистой плотности (vessel skeleton density – VSD), индекса периметра сосудов (vessel perimeter index – VPI). Все указанные индексы оценивали в глубоком КСС.

    Параметры анализа ОКТА выбраны исходя из цели исследования. Так, VSD является индексом, полученным в ходе обработки ОКТА путем предварительного замещения сосудов любого диаметра на однопиксельные линии и отражающим фактическое наличие сосуда в ангиографическом скане. Указанный индекс чувствителен к снижению числа мелких сосудов (потеря капиллярной плотности). VPI является индексом, полученным в ходе обработки ОКТА путем предварительного замещения контура сосудов любого диаметра на однопиксельные линии. Указанный индекс чувствителен не только к снижению плотности, но и к сопутствующему изменению диаметра ретинальных сосудов, который может маскировать ангиографические изменения (например, вазодилатация, сопутствующая ишемии).

    Статистическая обработка

    Анализ данных выполнен с применением программного обеспечения IBM SPSS Statistics версии 26.0, использованы стандартные средства параметрической и непараметрической статистики. Во всех случаях p принимали меньшим 0,05.

    Результаты

    Исходные данные анализа ОКТА, а также их динамические изменения представлены в табл. 2. Клинические примеры результатов анализа ОКТА с помощью программы Vessel Analyzer v.1.0.1 представлены на рисунке.

    До лечения в группах не было выявлено статистически значимых различий при сравнении параметров FAZ, VD, VSD и VPI. При динамическом наблюдении значимых межгрупповых различий также установлено не было. Данный факт следует интерпретировать с осторожностью, так как он может быть связан с малой размерностью значений изучаемых критериев.

    С целью уточнения объективной динамики изменения значений выполнен попарный динамический анализ указанных ангиографических параметров. По его результатам в группе 2 на всех этапах не наблюдали значимой динамики изменений за исключением уменьшения площади FAZ к первому месяцу послеоперационного наблюдения. В дальнейшем значение указанного параметра возрастало, но не достигало предоперационных значений. В группе 3 через 1 мес после лечения значимых изменений изучаемых параметров не выявлено, в абсолютных значениях установлено наличие уменьшения площади FAZ и возрастания VD, VSD и VPI. Указанные изменения сохраняли динамику к 6-му месяцу наблюдения. При сравнительном анализе установлено значимое увеличение VD (p = 0,005), VSD (p = 0,014) и VPI (p = 0,007) по сравнению с исходными значениями.

    В группе 1 выявлено значимое уменьшения площади FAZ (p = 0,007) и возрастание VD (p = 0,002), VSD (p = 0,002) и VPI (p = 0,002) к первому месяцу послеоперационного наблюдения, аналогичная динамика выявлена и для абсолютных значений. Указанные изменения сохраняли динамику к 6-му месяцу наблюдения.

    При сравнительном анализе установлено значимое уменьшение площади FAZ (p = 0,014), увеличение VD (p = 0,002), VSD (p = 0,002) и VPI (p = 0,002) по сравнению с исходными значениями. При сравнении результатов через 1 и 6 мес после лечения значимых различий не выявлено, что можно трактовать как стабилизацию результатов лечения.

    Обсуждение

    Патогенетические особенности диабетической ретинопатии, обусловленные асинхронным мультиточечным поражением нейрональных и васкулярных структур, наиболее обоснованно изучать в совокупности на модели нейроваскулярной единицы [13, 14]. В рамках данной модели наиболее полно описывается взаимосвязь ретинальных нейронов, клеток эндотелия сосудов и всех промежуточных структур и процессов, формирующих внутренний гематоретинальный барьер и обеспечивающих протекание полноценных обменных процессов в ткани сетчатки. ВПМ является структурой, тесно связанной с клетками Мюллера. Последние играют важную роль в обменных процессах, а также выполняют структурообразующую и поддерживающую функцию, располагаясь между наружной и внутренней пограничными мембранами. В ряде исследований было показано, что удаление ВПМ несет в себе риски травмы клеток Мюллера, что в конечном итоге может приводить к атрофическим процессам. Напротив, при сохранении этих клеток описаны процессы структурного восстановления сетчатки даже при выраженных исходных изменениях [15].

    В период до внедрения ОКТА в клиническую практику для оценки ретинального кровотока применяли методы с внутривенным контрастированием сосудистого русла, такие как флюоресцентная ангиография и измерение ретинальной перфузии путем сканирующей лазерной допплеровской флоуметрии. Изучение динамики послеоперационного состояния сосудов сетчатки указанными методами подтверждало значимые изменения, которые были охарактеризованы термином «нормализация» сосудистого русла [16, 17]. С целью уточнения изменений FAZ Romano и соавт. изучили изменения КСС после мембранопилинга по поводу эпимакулярного фиброза [11].

    Было установлено, что у пациентов с сахарным диабетом пилинг ВПМ ассоциирован с увеличением площади FAZ в послеоперационном периоде.

    В рамках нашей работы установлено, что удаление ВПМ ассоциировано с нестойкими изменениями FAZ, не получено данных о ее значимом увеличении. В целом удаление ВПМ не оказало значимого влияния на ангиографические параметры сетчатки. Вместе с тем как полное, так и частичное сохранение ВПМ значимо положительно влияет на послеоперационную архитектонику, что отражается в «нормализации» показателей FAZ, VD, VSD и VPI. В совокупности с данными, изложенными в работе Bringmann и соавт., и руководствуясь концепцией нейроваскулярной единицы, можно предположить, что сохранение ВПМ способствует поддержанию структурной целостности нейроваскулярной единицы и не нарушает процессы внутриклеточной репарации и межклеточной регуляции регенеративных процессов [15].

    Заключение

    По результатам проведенного исследования установлено, что частичное и в меньшей степени полное сохранение ВПМ при мембранопилинге в рамках лечения осложнений ПДР является фактором, оказывающим значимое влияние на послеоперационную ангиоархитектонику сетчатки.