Ангиогенные факторы в прогнозе прогрессирования диабетической ретинопатии после хирургии катаракты

    Эпид — нозологический профиль больных сахарным диабетом (СД) характеризуется высокой частотой встречаемости и сочетанности диабетической ретинопатии (ДР) и катаракты, что обосновывает актуальность изучения вопроса влияния катарактальной хирургии на течение ДР. В последнее время появились убедительные данные целого ряда экспериментально — клинических исследований, свидетельствующие о вовлеченности ангиогенных факторов в патогенез прогрессирования диабетической микроангиопатии после хирургической инвазии [1 — 3]. Одним из ключевых механизмов прогрессирования ДР после факоэмульсификации (ФЭК) является активизация процессов патологического ангиогенеза в результате нарастающего дисбаланса между проангиогенными и антиангиогенными факторами, ведущими из которых являются сосудисто — эндотелиальный фактор (VEGF) и фактор пигментного эпителия (PEDF) [2]. Соотношение этих факторов в динамике может рассматриваться как прогностический критерий риска развития неоваскуляризации и прогрессирования ДР, однако подобных исследований не проводилось. Также вызывает интерес влияние сопутствующей гипертонической болезни (ГБ) как фактора коморбидности на характер этих изменений.

    Цель — оценить достоверность и информативность изменений баланса сосудисто — эндотелиального фактора роста и фактора пигментного эпителия в качестве прогностического критерия прогрессирования диабетической ретинопатии и влияние гипертонической болезни на характер сосудистых изменений после факоэмульсификации.

    Материал и методы

    Под нашим наблюдением находилось 32 пациента с СД 2 типа и непролиферативной ДР. Всем была проведена ФЭК с имплантацией ИОЛ одним хирургом с использованием факомашины «Infiniti Vision System» (Alcon). Возраст больных варьировал от 48 до 61 года. В первую группу вошли 16 пациентов с ДР и без сопутствующего коморбидного заболевания, во вторую группу — 16 пациентов с ДР и ГБ. Пациенты обеих групп имели компенсированное течение СД. Группы были сопоставимы по давности заболевания, уровню гликированного гемоглобина, составившего менее 6,5% в обеих группах, массо — ростовой индекс также был идентичным в обеих группах. Плотность катаракты в обеих группах была одинакова и составила 2 степень по Буратто. Продолжительность операции, режимы модуляции, суммарный объем ультразвука, а также объем и потоки ирригационной жидкости в обеих группах не отличались. Интра — и послеоперационный периоды были без особенностей.

    Для анализа динамики течения ДР всем пациентам проводилась визометрия, тонометрия, рефрактометрия, периметрия, биомикроскопия, прямая офтальмоскопия, флюоресцентная ангиография, оптическая когерентная томография.

    Для определения динамики изменения баланса ангиогенных факторов (VEGF, PEDF) было собрано 64 образца слезы за день до и на 5 день после ФЭК и был разработан индекс риска прогрессирования (ИРП) ДР после ФЭК. ИРП рассчитывают по отношению послеоперационного значения на 5 сутки каждого фактора к его дооперационным показателям (VEGFpostoper/preoper; PEDFpostoper/preoper), и в случае, если разница VEGF больше 1,2, а PEDF — меньше 0,9, то прогнозируют прогрессирование ДР (патент на изобретение № 2478961, 2013 г.).

    Результаты и обсуждение

    По результатам данных случаев можно отметить принципиально разный клинико — функциональный результат за одинаковые периоды наблюдения. Установлена тенденция сохранности про — и антиангиогенного баланса после ФЭК у больных с ДР без сопутствующей ГБ. В коморбидной группе пациентов с ДР и ГБ достоверно отмечено смещение ангиогенного потенциала в сторону повышения уровня проангенного VEGF после ФЭК и тем самым можно прогнозировать усугубление сосудистых изменений, обусловленных ДР.

    В рамках клинического исследования было выявлена разная динамика течения ДР между двумя группами пациентов. Статистически достоверные клинические отличия были выявлены с помощью офтальмоскопии и флюоресцентной ангиографии (ФАГ) через 5 мес. после ФЭК. У пациентов с ДР и ГБ было отмечено прогрессирование заболевания в виде появления множественных новых микроаневризм и петехиальных кровоизлияний по ходу сосудов. Также отмечалось образование новых сосудистых шунтов и стойкое изменение калибра сосудов. После проведенного сравнительного анализа было установлено, что прогрессирование ретинопатии заметно быстрее протекает у пациентов с ГБ и СД, по сравнению с группой без ГБ, у которой в 5 — месячном послеоперационном периоде отмечались только единичные новые микроаневризмы. Данные изменения по обеим группам подтверждены с помощью ФАГ. Таким образом, клинические исследования полностью подтвердили лабораторно выявленные закономерности.

    Вывод

    На основании клинико — лабораторных исследований установлена патофизиологическая связь между уровнем VEGF и PEDF в прогрессировании ДР после ФЭК, благодаря чему была выявлена прогностическая значимость изучаемых факторов в качестве маркеров и предикторов прогрессирования ДР. Соотношение VEGF и PEDF в динамике может рассматриваться в качестве достоверного критерия прогрессирования ДР после ФЭК. Также установлено усугубляющее влияние коморбидности (наличие гипертонической болезни) на характер и выраженность нарастания проангиогенного потенциала и прогрессирование диабетической ретинопатии.