Анти-VEGF-терапия в комбинации с дренажной хирургией у больных с неоваскулярной глаукомой

    Актуальность

    Неоваскулярная глаукома (НГ) является одной из тяжелых, прогностически неблагоприятных форм глаукоматозного процесса, развивающаяся вследствие разных патологий, однако основными причинами являются пролиферативная диабетическая ретинопатия (ПДР) (30-40% случаев), ишемическая форма тромбоза центральной вены сетчатки (ЦВС) (40% случаев), а также хронические увеиты [2].

    Гипоксия внутренних слоев сетчатки, ведущая к выработке ангиогенных факторов, в частности эндотелиального фактора роста сосудов (VEGF), индуцирующих неоваскулярную пролиферацию, считается ведущим патогенетическим механизмом развития заболевания [6]. Изучение концентрации VEGF-А в жидкости передней камеры глаза (ПКГ) на различных стадиях развития диабетической ретинопатии (ДР) у пациентов, прооперированных по поводу диабетической катаракты и НГ, показало возрастание уровня VEGF-А по мере дальнейшего прогрессирования ДР (1634,01 пг\мл при норме 95,07 пг\мл) [5], что провоцирует неоваскуляризацию. Неоваскулярный процесс начинается по зрачковому краю радужки, а потом захватывает угол передней камеры (УПК). Распространение неоваскуляризации по всему периметру УПК приводит к его полной органической блокаде, следствием которой является декомпенсация внутриглазного давления (ВГД) [3]. Новообразованные сосуды вследствие неполноценного эндотелиального покрытия имеют тонкую стенку и обладают высокой геморрагической активностью [1], что становится причиной развития интра- и послеоперационных осложнений воспалительного и геморрагического характера при проведении хирургического лечения НГ [4], в том числе и фильтрационных операций, при которых наблюдается также и раннее закрытие фистулы в результате рубцевания.

    Появление анти-VEGF-препаратов, подавляющих рост и облитерацию новообразованных сосудов (Авастин, Люцентис, афлиберцепт), является новым шагом в лечении НГ, способствующим снижению рисков развития интра- и послеоперационных осложнений, снижению пролиферативного потенциала тканей в области фильтрационной подушечки, уменьшая количество рецидивов, столь частых при фистулизирующих операциях у подобных больных.

    Цель

    Оценить эффективность анти-VEGF-терапии в комбинации с дренажной хирургией у больных с неоваскулярной глаукомой.

    Материал и методы

    Под наблюдением находилось 7 пациентов (8 глаз) с вторичной неоваскулярной глаукомой. Мужчин было 5, женщин – 2. Возраст колебался от 18 до 76 лет (в среднем 54,3). Сахарным диабетом (СД) I типа страдал 1 больной, СД II типа инсулинопотребной формой – 4. Стаж СД составлял в среднем 13,4 года (от 2 до 20 лет). У всех больных в анамнезе имелась гипертоническая болезнь 2-3 степени.

    На 5 глазах диагностирована ПДР, на 3– посттромботическая ретинопатия. У 3 больных в сроки от 3 мес. до 1 года проведена субтотальная витрэктомия: у 2 – по поводу тракционной отслойки сетчатки на фоне ПДР с тампонадой витреальной полости силиконом, у 1 – по поводу субтотального гемофтальма, интраоперационно выявлена посттромботическая ретинопатия.

    Острота зрения при поступлении составляла: на 1 глазу – 0 (ноль), на 3 – pr. l. incertae, на 1 – pr. l. certae, на 1 – 0,005 не корр., на 2 глазах – 0,01 не корр.

    Внутриглазное давление на максимальной местной гипотензивной терапии бесконтактно варьировало от 51 до 60 мм рт.ст.

    Объективно у всех больных (100%) наблюдалась смешанная инъекция глазного яблока, болезненность при пальпации, отек роговицы; гифема от 1 до 3 мм отмечалась на 3 (37,5%) глазах; рубеоз радужки, распространяющийся по всей поверхности, различной степени выраженности; зрачок диаметром 4,5-5 мм, с отсутствием реакции на свет; на 5 (62,5%) глазах ИОЛ в задней камере, на 3 (37,5%) – помутнение в кортикальных слоях хрусталика; глубжележащие среды детально не офтальмоскопировались.

    В качестве анти-VEGF-препарата использовался афлиберцепт «Эйлеа», который вводился интравитреально и в переднюю камеру.

    Методика: в условиях операционной после инстилляций анестетика Алкаина и дезинфицирующего средства (5% раствора повидон-йода) проводилась трехкратная обработка операционного поля с наложением векорасширителя. В 3,5-4 мм от лимба, после предварительного смещения конъюнктивы в месте предполагаемой инъекции, вводилась игла в полость стекловидного тела по направлению к центру. В переднюю камеру афлиберцепт вводился через парацентез, проведенный ножом 19G. Суммарный объем вводимого препарата составлял 0,066 мл. Закапывались антибактериальные капли, накладывалась асептическая повязка. Во всех случаях в послеоперационном периоде назначались инстилляции ингибиторов карбоангидразы, комбинация антибактериальных и противовоспалительных препаратов, диуретик диакарб 0,25 однократно.

    В сроки от 2 до 12 дней (в среднем 6,4 дня) проводилась гипотензивная операция с имплантацией полиуретанового дренажа, в 3 случаях – в комбинации с факоэмульсификацией катаракты (ФЭК) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ).

    Методика: под управляемой гипотонией в условиях операционной после инстилляций анестетика Алкаина и дезинфицирующего средства (5% раствора повидон-йода) проводилась трехкратная обработка операционного поля с наложением векорасширителя. После проведения стандартной трабекулэктомии с формированием трапециевидного лоскута проводилась имплантация полиуретанового дренажа в переднюю камеру с фиксацией нитью 8\0 склерально под лоскутом. Склеральный лоскут возвращался на склеральное ложе и фиксировался нейлоном 8\0. Во всех случаях через роговичный парацентез передняя камера заполнялась вискоэластиком, что особенно важно было у больных (2 глаза) для предотвращения возможного выхода силикона из витреальной полости в переднюю камеру. На тенонову капсулу и конъюнктиву накладывались швы (нейлон 10-0). ФЭК с имплантацией ИОЛ проводилась по стандартной методике через роговичный самогерметизирующийся тоннель. Закапывались антибактериальные капли, накладывалась асептическая повязка. В послеоперационном периоде проводилась стандартная противовоспалительная терапия, конъюнктивальные швы снимались в сроки до 2 недель.

    Через 2 недели после операции на 6 глазах проведена оптическая когерентная томография (ОСТ). Продолжены загрузочные интравитреальные инъекции афлиберцепта каждые 4 недели № 3 по стандартной методике. Контроль ОСТ проведен после 3 инъекции.

    Результаты

    На первые сутки после введения афлиберцепта интравитреально и в переднюю камеру на 5 глазах у пациентов с умеренной неоваскуляризацией сосуды исчезли полностью, на 3 глазах с выраженной степенью НВ наблюдалась остаточная неоваскуляризация в виде нежной «паутинки» на месте бывших магистральных сосудов. ВГД у всех больных на первые сутки снизилось до нормотонии, но имело тенденцию к повышению до 28-30 мм рт.ст. на 3 сутки у пациентов, получивших дренажную хирургию на 3-12 сутки (6 глаз).

    Во время проведения гипотензивной операции с имплантацией полиуретанового дренажа на 2 глазах отмечалась частичная гифема, которая полностью рассосалась на 2-4 сутки. В послеоперационном периоде явлений цилиохориоидальной отслойки (ЦХО) не наблюдалось. ВГД снизилось до 12-18 мм рт.ст. Острота зрения при выписке составляла: на 1 глазу – 0 (ноль), на 1 – pr. l. incertae, на 1 – pr. l. certae, на 2 – 0,005 не корр., на 1 глазах – 0,01 не корр., на 1 – 0,02 не корр., на 1 – 0,03 не корр.

    Толщина сетчатки в центре по данным ОСТ на 6 (75%) глазах варьировала от 300 до 450 микрон, после проведения 2 следующих загрузочных инъекций афлиберцепта снизилась до 300-260 микрон. Острота зрения составляла: на 1 глазу – 0,005 не корр., на 2 – 0,01 не корр., на 2 – 0,02 не корр., на 1 – 0,03 не корр.

    Через 3 мес. после операции на 6 глазах ВГД оставалось нормальным, на 2 глазах (больные с остротой зрения «0» и pr. l. incertae, которым не проводились загрузочные инъекции афлиберцепта), потребовались дополнительные инстилляции раствора тимолола 0,5%. Рецидивов неоваскуляризации не отмечено.

    Обсуждение

    Использование анти-VEGF-терапии в комбинации с дренажной хирургией у больных с неоваскулярной глаукомой является эффективным методом лечения, способствуя проведению хирургического вмешательства без развития интра- и постоперационных осложнений, снижению ВГД в постоперационном периоде.

    Продолжение интравитреальных инъекций афлиберцепта на 6 глазах привело к нормализации ВГД, снижению толщины отека сетчатки по данным ОСТ, отсутствию рецидивов повышения ВГД в отдаленные сроки после операции.

    Выводы

    1. Афлиберцепт, введенный в витреальную и переднюю камеры, не вызывал осложнений со стороны структур глаза, приводя к исчезновению новообразованных сосудов в радужке и УПК в течение суток.

    2. Предварительное введение афлиберцепта способствовало проведению хирургического вмешательства без развития интра- и постоперационных осложнений.

    3. Проведение дренажной хирургии способствовало снижению ВГД в постоперационном периоде.

    4. Продолжение интравитреальных инъекций афлиберцепта на 6 (75%) глазах привело к нормализации ВГД, снижению толщины отека сетчатки по данным ОСТ, отсутствию рецидивов повышения ВГД в отдаленные сроки после операции.

    5. Использование анти-VEGF-терапии в комбинации с дренажной хирургией у больных с неоваскулярной глаукомой является эффективным методом лечения.