Антиангиогенная терапия бролуцизумабом в лечении далекозашедшей неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации

    Актуальность

    Анти-VEGF терапия является эффективным, доказанным и патогенетически обоснованным методом лечения неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации (нВМД). Как правило, лечение начинается с загрузочной схемы (три инъекции с интервалом в один месяц) и далее продолжается выбором оптимального режима терапии. В некоторых случаях наличие системной сопутствующей патологии пациентов (требующей наблюдения и визитов к другим специалистам), исходно низкая острота зрения приводят к несоблюдению режимов терапии и неприверженности лечению, что является причиной неблагоприятного морфофункционального прогноза у таких пациентов [1].

    Морфологический исход нВМД представляет собой формирование субретинального фиброза, атрофию пигментного эпителия сетчатки (ПЭС), гигантские кисты нейросенсорной сетчатки (НСС). Описанные изменения являются проявлением активности заболевания, однако в большинстве случаев они имеют необратимый характер и могут обусловливать неблагоприятный функциональный исход, несмотря на лечение. В таких случаях поднимается вопрос о целесообразности и перспективности анти-VEGF терапии.

    Антиангиогенная терапия в случаях далекозашедшей нВМД с существенным нарушением режима лечения не дает преимуществ пациентам по сравнению с отсутствием лечения [2]. Таким образом, возникает вопрос о пользе адекватной антиангиогенной терапии, в том числе проводимой наиболее эффективными антиангиогенными препаратами, к числу которых относится бролуцизумаб.

    Цель

    Изучить морфофункциональные изменения у пациентов с далекозашедшей нВМД и низкой остротой зрения на фоне антиангиогенной терапии бролуцизумабом.

    Материал и методы

    В исследование были включены 20 пациентов с активной нВМД и максимально корригируемой остротой зрения (МКОЗ) менее 0,1. Всем пациентам было выполнено три инъекции бролуцизумаба с интервалом в один месяц и дальнейшей оценкой эффективности лечения через два месяца после последней инъекции. Перед началом лечения, а также при каждом визите было выполнено стандартное офтальмологическое обследование, ОКТ на томографе RTVue-100 (Optovue, США) с использованием протокола ММ6, проведена визометрия по таблице Снеллена с конвертацией в единицы LogMAR.

    Результаты

    В исследование были включены 20 человек (15 мужчин, 5 женщин), средний возраст которых составил 78,2 ± 6,1 лет с периодом наблюдения 5 месяцев.

    За период исследования острота зрения изменилась статистически незначимо с 1,37 ± 0,35 до 1,25 ± 0,32 LogMAR (p = 0,77). ЦТС снизилась на 48,9 мкм с 394,3 ± 161,8 до 345,4 ± 187,2 мкм (p = 0,11), но снижение не достигло порога статистической значимости. Макулярный объем снизился статистически значимо на 1,4 мм3 – с 7,5 до 6,1 мм3 (p < 0,05).

    По данным ОКТ, в начале периода наблюдения с высокой частотой определялись неблагоприятные морфологические изменения в макуле в виде субретинального фиброза (91,5%), атрофии ПЭС (100%), гигантских кист НСС (31,4%). В ходе антиангиогенной терапии данные структурные изменения сохранились к концу периода наблюдения без статистически значимых изменений частоты встречаемости.

    Обсуждение

    В ходе нашего исследования пациентам с неблагоприятными морфофункциональными исходами было выполнено интравитреальное введение бролуцизумаба с сохранением режима лечения. Данный препарат представляет собой одноцепочечный фрагмент гуманизированного антитела и отличается от других ингибиторов ангиогенеза наименьшей молекулярной массой (26 кДа), что позволяет вводить большее количество препарата в одной дозе. Бролуцизумаб препятствует связыванию VEGF-A с его рецепторами за счет высокой аффиности к различным изоформам VEGF-A [3]. В регистрационных клинических исследованиях HAWK и HARRIER межинъекционный интервал составил 12 нед на протяжении 48 нед, а при анализе остроты зрения через 96 нед бролуцизумаб продемонстрировал сравнимую с афлиберцептом эффективность [10]. Таким образом, данный препарат имеет хорошие перспективы применения, тем не менее в ходе нашего исследования мы не обнаружили положительных функциональных изменений. Несмотря на проведение антиангиогенной терапии, в макулярной зоне сохранялись тяжелые необратимые морфологические изменения. Среди них наиболее часто встречался субретинальный фиброз, существование которого приводит к разрушению ПЭС, атрофии наружной сетчатки и снижению зрительных функций [4, 5]. Деградация ПЭС является еще одним типичным морфологическим процессом для таких пациентов, что проявляется высокой частотой географической атрофии при разных формах ВМД [6].

    В ходе данного исследования повреждение ПЭС определяли с помощью ОКТ, но, по данным литературы, оптимальным вариантом для определения степени сохранности ПЭС является аутофлюоресценция, которая позволяет оценить весь масштаб поражения [7].

    Среди морфологических исходов далекозашедшей нВМД необходимо выделить гигантские кисты НСС. Большой горизонтальный диаметр кист (> 450 мкм) является важным негативным прогностическим фактором, так как физический разрыв нейронных связей объемом кисты и необратимым нарушением передачи сигнала между фоторецепторами и ганглиозными клетками сетчатки существенно влияет на функциональный прогноз [2, 8, 9].

    В данном исследовании не учитывались данные ангио-ОКТ, так как большинству пациентам с низкой остротой зрения выполнить исследование и получить качественные снимки с визуализацией хориоидальной неоваскуляризации сложно изза потери фиксации. Проводился анализ структурных ОКТ-снимков, где обращалось внимание на неблагоприятные морфологические изменения в виде субретинального фиброза, атрофии ПЭС и гигантских кист НСС. Оценивалась эффективность терапии по резорбции интра- и субретинальной жидкости, жидкости под ПЭС.

    Заключение

    Исходно низкая острота зрения (менее 0,1), морфологические изменения макулы в виде субретинального фиброза, атрофии ПЭС, гигантских кист НСС могут быть использованы для оценки целесообразности начала антиангиогенной терапии в ранее не леченных глазах. Стабильный характер динамики морфологических и функциональных показателей у пациентов с далекозашедшей нВМД позволяет сделать вывод о нецелесообразности лечения некоторых пациентов с тяжелыми анатомическими необратимыми изменениями в макуле.