Таблица 1 Культуры, выделенные у пациентов, которым назначен антибактериальный препарат Тобрекс за 3 дня до и в течение 5 дней после интравитреальных инъекций
Таблица 2 Культуры, выделенные у пациентов, которым назначен антибактериальный препарат Витабакт за 3 дня до и в течение 5 дней после интравитреальных инъекций
В глазной хирургии «золотым стандартом» профилактики инфекционных осложнений считается повидон-йод [8]. Хлоргексидин, антисептик из группы бигуанидов, также зарекомендовал себя как эффективное антибактериальное средство для применения в операционной. Что касается профилактических курсов антибактериальных препаратов до и после ИВИ, то до недавнего времени обычной практикой являлось назначение антибиотиков местного действия в виде глазных капель (Тобрекс, Макситрол и др.) Однако короткие многократные курсы антибиотиков, сопровождающие повторяющиеся ИВИ, приводят к селекции резистентной микрофлоры конъюнктивы [9-12]. В этом случае альтернативой антибиотикам в качестве предоперационной подготовки глаза и послеоперационной профилактики инфекционных осложнений может стать применение антисептиков. К ним, например, относится, пиклоксидина дигидрохлорид - антисептик широкого спектра действия из группы бигуанидов, который выпускается в форме глазных капель Витабакт.
Цель
Оценка эффективности антибактериальных препаратов местного действия Тобрекс и Витабакт на фоне интравитреальных инъекций.
Материал и методы
В исследование было включено 40 пациентов (40 глаз) с ИВИ, которые были разделены на 2 равные группы. Пациентам 1-й группы (20 больных) был назначен антибактериальный препарат Тобрекс, пациентам 2-й группы (20 больных) – антисептический препарат Витабакт за 3 дня до и в течение 5 дней после инъекции. При проведении ИВИ у всех больных кожу век и область вокруг глаз обрабатывали 10% раствором йодопирона, а полость конъюнктивы орошали в течение 30 секунд 2,0 мл 5% повидон-йода.
Обязательным условием включения пациентов было отсутствие офтальмологических операций в анамнезе, ранее проведенных ИВИ и приема местных или системных антибиотиков. Забор материала проводился дважды: до применения капель и ИВИ и на следующий день после завершения курса препарата, по стандартной методике: из нижнего свода конъюнктивы на транспортную систему со средой Эймса. Идентификация выделенных микроорганизмов и чувствительность к антибиотикам проводилась с помощью автоматизированного бактериологического анализатора Phoenix 100 («BectonDickinson», США).
Результаты и обсуждение
В первой группе больных, которым назначали антибактериальный препарат Тобрекс за 3 дня до и в течение 5 дней после ИВИ (табл. 1), роста микрофлоры в мазках, взятых до лечения, не наблюдалось у 6 пациентов (30%). У 14 больных (70%) пробы были положительные. Из них у 10 человек (71,4%) выделены коагулазонегативные стафилококки (включая 7 изолятов S.epidermidis, 2 – S.hominis и 1 – S.haemolyticus), у 3 человек (21,4%) – S.aureus и в 1 случае (7,1%) – грамотрицательный Enterobacter cloacae.
Среди 10 выделенных коагулазонегативных стафилококков (КНС), 5 (50%) имели множественную устойчивость (не менее чем к 3 препаратам из разных классов антибиотиков).
В результате применения препарата Тобрекс за 3 дня до и в течение 5 дней после ИВИ, а также препаратов йода непосредственно перед интравитреальными инъекциями, все перечисленные культуры были элиминированы. Однако у 1 пациента (5%), у которого до лечения был выделен S.haemolyticus (изолят №8), при повторном посеве найден S.lugdunensis, резистентный к фосфомицину с глюкоза-6-фосфатом, также у 1 из пациентов (5%), у которого при первом заборе материала роста микрофлоры отмечено не было, после лечения выделен чувствительный изолят S.hominis.
Во 2-й группе больных, которым назначен антибактериальный препарат Витабакт за 3 дня до и в течение 5 дней после ИВИ (табл. 2), роста микрофлоры в мазках, взятых до лечения, не наблюдалось у 7 пациентов (35%). У 13 больных (65%) мазки дали положительный результат. Из них у 10 человек (76,9%) выделены КНС S.epidermidis, у 2 человек (15,4%) – S.aureus и в 1 случае (7,7%) – редко встречающийся вид Pseudomonas luteola.
Среди 10 выделенных S.epidermidis, 4 (40%) имели множественную устойчивость (не менее чем к 3 препаратам из разных классов антибиотиков).
В результате применения препарата Витабакт за 3 дня до и в течение 5 дней после ИВИ, а также препаратов йода непосредственно перед ИВИ, все перечисленные культуры были элиминированы. У 3 пациентов (15%) рост S.epidermidis отмечался как до (культуры №№ 2, 6, 7), так и после лечения препаратом Витабакт. Изоляты, выделенные после лечения, характеризовались устойчивостью к хлорамфениколу, ампициллину и п/р к клиндамицину, эритромицину и фузидовой кислоте соответственно. Это свидетельствует об элиминации в результате лечения первоначально выделенных штаммов и быстром, в течение суток после окончания лечения, заселении конъюнктивы S.epidermidis. У 1 пациента (5%) до лечения рост микрофлоры не наблюдался, а после лечения был выделен чувствительный к антибиотикам изолят Escherichia coli, что можно объяснить вторичным инфицированием вследствие не соблюдения правил гигиены.
Заключение
Комплекс антисептических мер при проведении ИВИ и сопутствующие периинъекционные курсы антибактериальной терапии препаратами Тобрекс или Витабакт за 3 дня до и в течение 5 дней после ИВИ приводят к полной элиминации микрофлоры конъюнктивы, выделяемой до начала лечения. У 10% пациентов в группе больных, которым назначен Тобрекс, и у 20% больных, которым назначен Витабакт, было выявлено вторичное инфицирование конъюнктивы через сутки после окончания лечения. При однократном курсе бактерицидный эффект антисептика пиклоксидина дигидрохлорида в составе глазных капель Витабакт сопоставим с таковым у антибиотика тобрамицина. Витабакт может являться достойной альтернативой антибиотикам для профилактики инфекционных осложнений при ежемесячных повторных курсах ИВИ, когда возрастает риск выработки антибиотикорезистентности глазной микрофлоры.
