Антиоксидантная терапия контузионных отеков сетчатки

    Среди основных причин зрительных расстройств, приводящих к инвалидности, на протяжении последнего десятилетия одно из лидирующих мест занимают последствия травм органа зрения (19%) [5, 8].

     Характерной особенностью глазного травматизма у детей Российской Федерации является то, что около 33% тяжелых травм глаза, приводящих к слепоте и инвалидности, составляют тупые травмы [3, 6].

    Высокий процент инвалидности обусловлен не только тяжестью постконтузионного повреждения глаза, но и в значительной степени недостаточной эффективностью терапии [1-3]. К сожалению, на сегодняшний день используемые консервативные методы лечения ряда проявлений травм глазного яблока, недостаточно эффективны, что стимулирует научный интерес к поискам новых методов лечения внутриглазных кровоизлияний при травмах глаз у детей.

    Выраженный дефицит внутриглазной антиоксидантной защиты в течении травматического процесса в тканях глаза, при внутриглазных кровоизлияниях сопровождается обеднением кровотока, развитием ишемии, приводящим к отеку тканей, гипоксии и дистрофическим процессам [6].

    Усиление оксидантного стресса при кровоизлияниях связано с тем, что катионы двухвалентного железа из-за распада гемоглобина образуют гидроксильные радикалы, которые дополнительно являются крайне токсичными по отношению к тканям сетчатки, зрительного нерва и прозрачных структур глаза, что требует длительного местного и общего лечения, успех которого во многом зависит от своевременного применения антиоксидантов.

    Современные патогенетические представления о течении травматического процесса в тканях глазного яблока подтвердили необходимость проведения дифференцированной интенсивной терапии в первые часы после травмы на этапе каскадных патобиохимических реакций. При этом важное значение придается разработке принципов метаболической защиты сетчатки от факторов ишемии, что позволяет уменьшить выраженность функциональной дезинтеграции сетчатки, степень очагового ее дефекта, предотвратить развитие необратимых структурных поражений тканей сетчатки. Применение препаратов с антиоксидантными свойствами и веществами, образующими комплексы с металлами (хелаторами), по отношению к ионам переменновалентных металлов (железа и меди), способствует более быстрому уменьшению отека и лучшему восстановлению зрительных функций у больных с внутриглазными кровоизлияниями.

    Гистохром является антиоксидантом, антигипоксантом, ретинопротектором, обладает ангиопротекторным действием. Хелатирует ионы 2-валентного железа, нейтрализуя основные инициаторы процессов неферментного окисления липидов в отличие от эндогенных антиоксидантов, способствуя резорбции кровоизлияний [3, 4, 7].

    Предварительно, нами впервые была доказана способность проникновения 0,02% раствора гистохрома через гематоофтальмический барьер во влагу передней камеры и стекловидное тело в норме и на моделях экспериментальной гифемы и гемофтальма у кроликов при внутривенных, подконъюнктивальных инъекциях и ретробульбарном введении через ирригационную систему.

    Характерной особенностью клинической картины контузионной травмы у детей является разнообразие ее проявлений и множественность вариантов течения процесса [2, 8].

    Тяжесть травмы глаз у детей раннего возраста усугубляется наличием осложнений и сопутствующих повреждений, которые встречаются в различных сочетаниях. В постконтузионном процессе для детского возраста характерна большая частота появления отека различных оболочек глаза и в первую очередь сетчатки, так как детскому организму свойственна повышенная сосудистая проницаемость.

    Однако, в отличие от взрослых, отеки могут исчезать почти бесследно и в два-три раза быстрее. При этом исходы травм глаз у детей отличаются большей тяжестью, чем у взрослых [6, 8]. Это связано с тем, что повреждения глаз у детей возникают в условиях продолжающегося роста глазного яблока при незавершенном функциональном формировании зрительного анализатора. Анатомо-функциональные особенности детского организма в целом, незрелость тканей, высокая проницаемость барьерных систем, низкая активность специфического и неспецифического иммунитета, особое состояние реактивности и обменных процессов оказывают влияние на течение и конечный исход травм детского глаза [3, 6].

    Наиболее частыми изменениями сетчатки при контузии глазного яблока и ранениях является отек сетчатки. Облаковидные сероватые помутнения сетчатки могут достигать больших размеров до 10-12 диаметров диска зрительного нерва. Отек сетчатки может быть настолько сильным, что сетчатка приобретает в области отека интенсивный белый цвет. В зависимости от интенсивности отек сетчатки может быть «прозрачным» или «светлым» и интенсивным – Берлиновское помутнение сетчатки, названное в честь впервые описавшего в 1873 году эту патологию R. Berlin. При этом отек может напоминать плоскую отслойку сетчатки.

    Отек сетчатки при тупых травмах глаза связан с поражением межуточного вещества сетчатки, которое наступает как от непосредственного резкого толчка, испытываемого сетчаткой от противоудара, так и вследствие изменения функции концевых капилляров.

    При травме всегда меняются условия циркуляции крови в сетчатке, что связано с местной реакцией сосудов на травму (спазм сосудов сетчатки, расширение вен). Эти изменения сопровождаются резким отеком сетчатки. В.В. Мишустин еще в 1970 году установил, что диаметр ветвей центральной артерии сетчатки при травме 2 степени уменьшался на 5-15 микрон, а при травме 3 степени диаметр резко увеличивался [6]. Валькова И.В. показала, что в различные сроки после травмы всегда происходит расширение ретинальных сосудов, особенно вен 2 и 3 порядка [2].

    Аналогичные данные по увеличению диаметра ретинальных артерий и вен в течение недели после травмы выявили и другие исследователи.

    Кровоизлияния в сетчатку всегда сопровождаются отеком сетчатки различной степени. Формирование отека сетчатки логично сравнить с формированием отека головного мозга различной этиологии при кровоизлияниях в его структуры.

    Учитывая анатомические, гистологические и физиологические особенности строения сетчатки, зрительного нерва, патологические изменения, присходящие в них в результате травмы, по своей природе аналогичны процессам, происходящим в мозге.

    Наиболее принятой считается разделение типов отека мозговой ткани на вазогенный и цитотоксический. Вазогенный отек сетчатки возникает в результате повышения проницаемости гематоофтальмического барьера.

    При спазме сосудов сетчатки и особенно при их расширении и парезе стенки сосуда возникает накопление жидкости, богатой белками плазмы в межклеточном пространстве. Цитотоксический отек сетчатки или клеточный отек развивается в результате нарушения нормального NaK насоса.

    Наиболее значительно при этом страдают ганглиозные клетки.

    Морфологической основой отека сетчатки, по экспериментальным данным, является дезинтеграция и внутриклеточный отек различных клеточных элементов сетчатки: фрагментация наружных слоев фоторецепторов, внутриклеточный отек клеток Мюллера, набухание нервных волокон, отек пигментного эпителия.

    При отеках сетчатки, по данным флюоресцентной ангиографии (ФАГ), наблюдается феномен расширения аваскулярной зоны в области желтого пятна в результате слабого контрастирования перифовеолярных капилляров сетчатки [3, 4]. Поэтому наряду с повреждающим действием продуктов превращения гемоглобина большое значение в каскаде патофизиологических превращений при контузиях глазного яблока и его ранениях играет перифокальная ишемия тканей глаза, и, что особенно важно, сетчатки.

    Кроме того, в зоне, окружающей кровоизлияние, может возникнуть воспалительная реакция.

    Нередко после длительного отека сетчатки, связанного с набуханием и уплотнение межуточного вещества, развивается дистрофический процесс в нейроэпителии и нейронах сетчатки, нарушается нормальное функционирование гематоофтальмического барьера.

    Образование свободного железа при геморрагиях в тканях глаза имеет большое значение в развитии отека и окислительного стресса. Поэтому применяют препараты с антиоксидантными и хелаторными свойствами, что необходимо для более быстрой резорбции кровоизлияний, уменьшения отека и лучшего восстановления зрительных функций у больных с внутриглазными геморрагиями.

    Хелаторами называются комплексы веществ различной природы, общим свойством которых является способность образовывать соединения с металлами, в результате которой свойства металла меняются.

    Если металл находится в свободном состоянии, он может запустить реакции свободно-радикального окисления, «налипнуть» на активные центры ферментов и вывести их из строя. В настоящее время хелаторы успешно применяются для лечения многих заболеваний (онкологических, нейродегенеративных, инфекционных, последствий многократных трансфузий, даже повреждающее действие электромагнитных полей, как сейчас считается, зависит от накопления тяжелых металлов).

    Цель

    Изучить эффективность отечественного антиоксидантного и антигипоксантного препарата гистохром в лечении внутриглазных кровоизлияний при травмах глаз у детей с применением различных методов его введения.

    Материал и методы

    Эффективность лечения внутриглазных кровоизлияний различной степени и локализации при травмах глаз изучена у 554 пациентов (554 глаза) основной группы, находящихся в возрасте от 2 мес. жизни до 18 лет. Раствор гистохрома 0,02% пациенты получали в составе комплексной терапии при различных методах его введения. При гифемах гистохром 0,02% вводили с 1-3 дня лечения подконъюнктивально в виде 0,02% раствора по 0,3-0,5 мл ежедневно. При кровоизлияниях в задний отрезок глаза препарат вводился парабульбарно по 0,3-0,5 мл один раз в день и в ирригационную систему 2-4 раза в день по 0,3-0,5 мл.

    Контрольную группу составили 275 пациентов (275 глаз) в возрасте от 2 до 18 лет, получавших комплексную традиционную терапию, включающую препарат траумель С.

    Результаты

    Дети процедуры применения 0,2% раствора гистохрома (подконъюнктивально, парабульбарно и через ирригационную систему) переносили хорошо, осложнений во время лечения нами не наблюдались.

    При применении раствора 0,02% гистохрома через ирригационную систему, в сравнении с контрольной группой пациентов с тупой травмой глаза различной степени тяжести, характерным явилось заметное уменьшение отека сетчатки, что позволяло выявить дополнительно дефекты в сосудистой оболочке и сетчатке.

    Сравнительный анализ эффективности традиционной терапии (160 пациентов) и терапии с применением гистохрома 0,02% раствора (373 глаза) при отеках различной локализации и интенсивности показал, что имеет место достоверное различие среднего значения сроков рассасывания отеков как для центральной, так и для периферической локализации отека (p<0,001) (табл.).

    При применении раствора гистохрома 0,02% раствора средний срок рассасывания центральных отеков (190 глаз) уменьшился на 3,26 суток, а периферического – практически на 2 суток по сравнению с группой контроля. Полагаем, что препарат обладает выраженными ретинопротекторными свойствами.

    Заключение

    Таким образом, в ходе проведенных клинических исследований получены убедительные результаты, подтверждающие эффективность лечения у детей отеков сетчатки травматического генеза 0,02% раствором гистохрома. Полагаем, что раннее применение разных форм введения раствора гистохрома 0,02% позволит предупредить развитие дистрофии сетчатки.